Приложение 6. ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ СТРУКТУРИРОВАННОГО ПЕРЕЧНЯ
Серьезные реакции, информация о которых поступила напрямую держателю регистрационного удостоверения от специалистов здравоохранения
┌──────────┬─────────┬───────┬─────────────┬────────┬─────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┬─────────┬─────────────────┐ │Внутренний│Номер АИС│Страна │ Источник │Возраст,│ Суточная │ Дата │ Дата │ Описание │ Исход │ Комментарий │ │ номер │Росздрав-│ │ │ пол │ доза, а │ начала │ лечения │ реакции │ │ разработчика │ │ │надзора │ │ │ │ также, по │ реакции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │возможности, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ способ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ применения │ │ │ │ │ │ ├──────────┴─────────┴───────┴─────────────┴────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴─────────┴─────────────────┤ │Нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы │ ├──────────┬─────────┬───────┬─────────────┬────────┬─────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┬─────────┬─────────────────┤ │ ..│ ...│Украина│Регуляторный │ 42/М│ 100 мг, per│01.04.2012│02.05.2012│Кровотечение │Госпита- │Причинно- │ │ ..│ ..│ │орган │ │ os│ │ │из верхних │лизация │следственная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │отделов ЖКТ │ │связь с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │применением │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │препарата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сомнительна. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Данное состояние │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │может │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │рассматриваться │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │как осложнение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │основного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │заболевания │ ├──────────┴─────────┴───────┴─────────────┴────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴─────────┴─────────────────┤ │Нежелательные реакции со стороны нервной системы │ ├──────────┬─────────┬───────┬─────────────┬────────┬─────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┬─────────┬─────────────────┤ │ │ ...│ США │Специалист │ 53/ж│100 мг (по 50│14.06.2012│21.07.2012│Сонливость, │Выздоров-│Причинно- │ │ │ ..│ │здравоохране-│ │ мг 2 р/д,│ │ │травма, │ление │следственная │ │ │ │ │ния │ │ в/м)│ │ │связанная с │ │связь оценивается│ │ │ │ │ │ │ │ │ │управлением │ │как вероятная. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │автомобилем │ │Инструкция по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │после │ │медицинскому │ │ │ │ │ │ │ │ │ │применения │ │применению │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лекарственного│ │содержит │ │ │ │ │ │ │ │ │ │средства │ │предупреждения о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │недопустимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │управления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │автомашиной при │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │применении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │препарата │ └──────────┴─────────┴───────┴─────────────┴────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴─────────┴─────────────────┘