Приложение 5.
Приложение 5
к Правилам учета и хранения
в исполнительных органах Фонда
социального страхования
Российской Федерации документов,
подтверждающих право пострадавших на
обеспечение по обязательному
социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве
и профзаболеваний 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАКАЗ РАЗРЕШАЮ выдачу
"__" ______________ 199_ г. личных (учетных) дел
на выдачу личных (учетных) пострадавших
дел пострадавших
___________________________
должность, Ф.И.О., подпись,
дата
для ______________________________________________________________
цель получения личного (учетного) дела пострадавшего
┌───┬─────────────────────────┬────────────┬───────┬─────────────┐ │ N │ Фамилия, Имя, Отчество │Срок, на │Роспись│Роспись лица,│ │п/п│(полностью) пострадавшего│который │полу- │выдавшего │ │ │ в алфавитном порядке │заказывается│чающего│личное │ │ │ │личное │лица │(учетное) │ │ │ │(учетное) │ │дело постра- │ │ │ │дело пост- │ │давшего │ │ │ │радавшего │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼────────────┼───────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ └───┴─────────────────────────┴────────────┴───────┴─────────────┘
