Приложение 3.

Приложение 3
к Правилам учета и хранения
в исполнительных органах Фонда
социального страхования
Российской Федерации документов,
подтверждающих право пострадавших на
обеспечение по обязательному
социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве
и профзаболеваний

__________________________________________________________________
     (наименование исполнительного органа Фонда социального
                страхования Российской Федерации)

                                                         Утверждаю
                                     Управляющий _________________
                                     _____________________________
                                     отделением Фонда
                                     ___________ _________________
                                      (подпись)       (Ф.И.О.)
                                     "__" ________________ 199_ г.

                              ОПИСЬ
                ЛИЧНЫХ (УЧЕТНЫХ) ДЕЛ ПОСТРАДАВШИХ
             ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ХРАНЕНИЯ (СВЫШЕ 10 ЛЕТ)
                       ЗА ____________ ГОД

┌───┬─────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│ N │Фамилия, Имя,│Дата    │Дата    │  Срок  │Кол-во   │Примеча- │
│п/п│   Отчество  │начала  │оконча- │хранения│листов   │ние      │
│   │ (полностью) │личного │ния     │ (лет)  │в личном │         │
│   │пострадавшего│(учет-  │личного │        │(учетном)│         │
│   │в алфавитном │ного)   │(учет-  │        │деле     │         │
│   │   порядке   │дела    │ного)   │        │постра-  │         │
│   │             │постра- │дела    │        │давшего  │         │
│   │             │давшего │постра- │        │         │         │
│   │             │        │давшего │        │         │         │
├───┼─────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │             │        │        │        │         │         │
├───┼─────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │             │        │        │        │         │         │
├───┼─────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │             │        │        │        │         │         │
├───┼─────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│   │             │        │        │        │         │         │
└───┴─────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘

    В данную опись внесено _______________________________________
                                     (цифрами и прописью)
личных (учетных) дел пострадавших.

    ___________________________________  __________ ______________
    Наименование должности составителя     Подпись       Ф.И.О.

    "__" _________________ 199_ г.

    Одобрено
    Протокол экспертной комиссии исполнительного органа Фонда
    от "__" ______________ 199_ г.