Приложение 6.
Приложение N 6
к Порядку изготовления,
передачи, использования и учета
специальных знаков (марок)
для защиты от подделки
заявлений избирателей, участников
референдума о включении в список
избирателей, участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации 
АКТ <*>
о погашении бракованных специальных знаков (марок),
используемых для защиты от подделки специальных
заявлений избирателей
на ________________________________________________________________
(наименование выборов, референдума)
"__" ____________ 20__ года
Настоящим Актом подтверждается, что при поштучном пересчете специальных
знаков (марок), используемых для защиты от подделки специальных заявлений
избирателей на выборах ___________________________________________________,
(наименование выборов, референдума)
обнаружено ________________________________________________________________
(количество, цифрами и прописью)
бракованных специальных знаков (марок), имеющих номера: ___________________
___________________________________________________________________________
Причина выбраковки: __________________________________________________.
(указать причину выбраковки)
Председатель (заместитель
председателя, секретарь)
________________________________ ___________ ____________________
МП (наименование УИК) (подпись) (фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
<*> Акт составляется в двух экземплярах. Один остается в УИК, другой передается в ТИК.
