Приложение 5.

Приложение N 5
к Порядку изготовления,
передачи, использования и учета
специальных знаков (марок)
для защиты от подделки
заявлений избирателей, участников
референдума о включении в список
избирателей, участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации

                                  АКТ <*>
       передачи специальных знаков (марок), используемых для защиты
               от подделки специальных заявлений избирателей
    на ________________________________________________________________
                    (наименование выборов, референдума)

                                                "__" ____________ 20__ года

___________________________________________________________________________
             (наименование вышестоящей избирательной комиссии)
передала __________________________________________________________________
                 (наименование нижестоящей избирательной комиссии)
специальные  знаки (марки), используемые для защиты от подделки специальных
заявлений  избирателей о включении в список избирателей по месту нахождения
на выборах _______________________________________________________________.
                          (наименование выборов, референдума)

Количество пачек
Количество листов <**>
Количество специальных знаков (марок) на листах
Номера специальных знаков (марок)

          Председатель (заместитель
          председателя, секретарь)
      ________________________________   ___________   ____________________
  МП     (наименование вышестоящей        (подпись)     (фамилия, инициалы)
          избирательной комиссии)

                        Члены комиссии:  ___________   ____________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
                                         ___________   ____________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)

          Председатель (заместитель
  МП      председателя, секретарь)
      ________________________________   ___________   ____________________
         (наименование нижестоящей        (подпись)     (фамилия, инициалы)
          избирательной комиссии)

                        Члены комиссии:  ___________   ____________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)
                                         ___________   ____________________
                                          (подпись)     (фамилия, инициалы)

--------------------------------

<*> Акт составляется в двух экземплярах. Один экземпляр акта остается в вышестоящей избирательной комиссии, а другой - в нижестоящей избирательной комиссии.

<**> В случае передачи неполного листа с марками в графе "Количество листов" ставится прочерк.