Приложение 4.
Приложение N 4
к Порядку изготовления,
передачи, использования и учета
специальных знаков (марок)
для защиты от подделки
заявлений избирателей, участников
референдума о включении в список
избирателей, участников референдума
по месту нахождения на выборах
в органы государственной власти
субъекта Российской Федерации,
референдуме субъекта
Российской Федерации 
АКТ <*>
передачи специальных знаков (марок), используемых
для защиты от подделки специальных заявлений избирателей
на ________________________________________________________________
(наименование выборов, референдума)
___________________________________________________________________________
(наименование вышестоящей избирательной комиссии)
"__" ____________ 20__ года
передала __________________________________________________________________
(наименование нижестоящей избирательной комиссии)
следующее количество специальных знаков (марок):
|
Количество пачек
|
Количество листов <**>
|
Количество специальных знаков (марок)
|
Номера специальных знаков (марок)
|
Председатель (заместитель
МП председателя, секретарь) ___________ ____________________
________________________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
(наименование вышестоящей
избирательной комиссии)
Члены комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП ________________________________ ___________ ____________________
(должность представителя (подпись) (фамилия, инициалы)
организации, оказывающей услуги
по доставке)
___________________________________________________________________________
(наименование нижестоящей избирательной комиссии)
"__" ____________ 20__ года
получила следующее количество специальных знаков (марок):
|
Количество пачек
|
Количество листов <*>
|
Количество специальных знаков (марок)
|
Номера специальных знаков (марок)
|
Председатель (заместитель
председателя, секретарь)
________________________________ ___________ ____________________
МП (наименование нижестоящей (подпись) (фамилия, инициалы)
избирательной комиссии)
Члены комиссии: ___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
________________________________ ___________ ____________________
МП (должность представителя (подпись) (фамилия, инициалы)
организации, оказывающей услуги
по доставке)
--------------------------------
<*> Акт составляется в трех экземплярах. Один экземпляр акта остается в ТИК (УИК), один - у представителя организации, оказывающей услуги по доставке, а один незамедлительно направляется в избирательную комиссию субъекта Российской Федерации.
<**> В случае передачи неполного листа с марками в графе "Количество листов" ставится прочерк.
