Приложение 4.

Приложение N 4
к Инструкции о составлении,
уточнении и использовании
списков избирателей на выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации шестого созыва
и на выборах Президента
Российской Федерации

                                                             Экземпляр N __

                  ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                       _____________________________
                         (дата проведения выборов)
                   ________________________________ <*>

                            СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                    по избирательному участку N ______
    _________________________________________________________________,
         (адрес помещения для голосования избирательного участка:
        субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,
                        поселок, село, улица, дом)
        образованному для проведения голосования и подсчета голосов
          избирателей на выборах Президента Российской Федерации <**>

    --------------------------------
    <*>  При  проведении повторного голосования вносится надпись "Повторное
голосование" и указывается дата его проведения.
    <**>  Указываются  наименование  выборов,  день  голосования на которых
совмещается  с днем голосования на выборах Президента Российской Федерации,
а также номера (наименование) избирательных округов.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                           СТРАНИЦА N _____
______________________________________                         КНИГА N ____
 (субъект Российской Федерации, общая
    часть адреса места жительства)

┌───┬────────┬──────────────┬──────────┬─────────────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────┐
│ N │ФАМИЛИЯ,│ ГОД РОЖДЕНИЯ │  АДРЕС   │СЕРИЯ И НОМЕР│    ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА   │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ОСОБЫЕ │
│п/п│  ИМЯ,  │(В ВОЗРАСТЕ 18│  МЕСТА   │   (НОМЕР)   │  ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ  │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ОТМЕТКИ│
│   │ОТЧЕСТВО│    ЛЕТ -     │ЖИТЕЛЬСТВА│ПАСПОРТА ИЛИ │    БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ:   │  КОМИССИИ,  │       │
│   │        │ДОПОЛНИТЕЛЬНО │   <*>    │ ДОКУМЕНТА,  │                            │  ВЫДАВШЕГО  │       │
│   │        │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │          │ ЗАМЕНЯЮЩЕГО │                            │ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ│       │
│   │        │  РОЖДЕНИЯ)   │          │   ПАСПОРТ   │                            │  БЮЛЛЕТЕНИ  │       │
│   │        │              │          │ ГРАЖДАНИНА  │                            │             │       │
│   │        │              │          │             ├──────────┬─────┬─────┬─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │ПРЕЗИДЕНТА│_____│_____│_____│             │       │
│   │        │              │          │             │РОССИЙСКОЙ│<**> │<**> │<**> │             │       │
│   │        │              │          │             │ ФЕДЕРАЦИИ│     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │          │     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │          │     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │          │     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │          │     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │          │     │     │     │             │       │
└───┴────────┴──────────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴─────┴─────┴─────┴─────────────┴───────┘

                                           Выборы Президента
                                               Российской
                                               Федерации ______ <**> _____ <**> _____ <**>

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)                             ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                              ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                 ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО     ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                              ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                        ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ                                       ______   ______     ______     _______

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________________

    --------------------------------
    <*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
    <**>  Указываются  наименование  выборов,  день  голосования на которых
совмещается  с днем голосования на выборах Президента Российской Федерации,
а также номер (наименование) избирательного округа.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                           СТРАНИЦА N _____
______________________________________
 (субъект Российской Федерации, общая
   часть адреса места жительства)

                        ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                                              Выборы Президента
                                                 Российской
                                                 Федерации  ______ <*> ______ <*> ______ <*>

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)                                ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                                 ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                    ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО        ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                 ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                           ______   ______     ______     _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ,
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ                            ______   ______     ______     _______

    КНИГА  N  __  СПИСКА  ИЗБИРАТЕЛЕЙ,  СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ
ПО АКТУ ____________ <**>.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ    ___________ _____________
                                                   (подпись)    (фамилия,
                                                                инициалы)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ       ___________ _____________
                                                   (подпись)    (фамилия,
                                                                инициалы)
МП

--------------------------------

<*> Указываются наименования выборов, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах Президента Российской Федерации, а также номер (наименование) избирательного округа.

<**> Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей.