Приложение 3.

Приложение N 3
к Инструкции о составлении,
уточнении и использовании
списков избирателей на выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации шестого созыва
и на выборах Президента
Российской Федерации

                                                             Экземпляр N __

                   ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ
         ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ШЕСТОГО СОЗЫВА
       _____________________________________________________________ <*>

                     _________________________________
                         (дата проведения выборов)

                            СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                    по избирательному участку N ______
    _________________________________________________________________,
         (адрес помещения для голосования избирательного участка:
        субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,
                        поселок, село, улица, дом)

        образованному для проведения голосования и подсчета голосов
           избирателей на выборах депутатов Государственной Думы
         Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва <**>

    --------------------------------
    <*>  Указывается  наименование  выборов,  день  голосования  на которых
совмещается  с  днем  голосования на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.
    <**>  Указываются  наименование  выборов,  день  голосования на которых
совмещается  с  днем  голосования на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального  Собрания  Российской Федерации шестого созыва, а также номера
(наименование) избирательных округов.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                           СТРАНИЦА N _____
______________________________________                         КНИГА N ____
 (субъект Российской Федерации, общая
    часть адреса места жительства)

┌───┬────────┬──────────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────┬───────┐
│ N │ФАМИЛИЯ,│ ГОД РОЖДЕНИЯ │  АДРЕС   │СЕРИЯ И НОМЕР│      ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА      │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ОСОБЫЕ │
│п/п│  ИМЯ,  │(В ВОЗРАСТЕ 18│  МЕСТА   │   (НОМЕР)   │    ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ     │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ОТМЕТКИ│
│   │ОТЧЕСТВО│    ЛЕТ -     │ЖИТЕЛЬСТВА│ПАСПОРТА ИЛИ │      БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ:      │  КОМИССИИ,  │       │
│   │        │ДОПОЛНИТЕЛЬНО │   <*>    │ ДОКУМЕНТА,  ├───────────────┬─────┬─────┬─────│  ВЫДАВШЕГО  │       │
│   │        │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │          │ ЗАМЕНЯЮЩЕГО │   ДЕПУТАТОВ   │_____│_____│_____│ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ│       │
│   │        │  РОЖДЕНИЯ)   │          │   ПАСПОРТ   │ГОСУДАРСТВЕННОЙ│<**> │<**> │<**> │  БЮЛЛЕТЕНИ  │       │
│   │        │              │          │ ГРАЖДАНИНА  │     ДУМЫ      │     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │               │     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │               │     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │               │     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │               │     │     │     │             │       │
├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤
│   │        │              │          │             │               │     │     │     │             │       │
└───┴────────┴──────────────┴──────────┴─────────────┴───────────────┴─────┴─────┴─────┴─────────────┴───────┘

                                            Выборы депутатов
                                             Государственной
                                                  Думы     _____ <**> _____ <**> _____ <**>

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)                               ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                                ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                   ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО       ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                          ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ                                         ______    ______    ______     _______

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________________

    --------------------------------
    <*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
    <**>  Указываются  наименования  выборов,  день  голосования на которых
совмещается  с  днем  голосования на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                           СТРАНИЦА N _____
______________________________________
 (субъект Российской Федерации, общая
   часть адреса места жительства)

                        ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

                                                Выборы депутатов
                                                Государственной
                                                     Думы      _____ <*> _____ <*> _____ <*>

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)                                 ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                                  ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                     ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО         ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                  ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                            ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ                                           ______     ______   ______    _______

    КНИГА  N  __  СПИСКА  ИЗБИРАТЕЛЕЙ,  СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ
ПО АКТУ ____________ <**>.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ    ___________ _____________
                                                   (подпись)    (фамилия,
                                                                инициалы)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ       ___________ _____________
                                                   (подпись)    (фамилия,
                                                                инициалы)
МП

--------------------------------

<*> Указываются наименования выборов депутатов законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.

<**> Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей.