Приложение 5.
Приложение N 5
к Инструкции о составлении,
уточнении и использовании
списков избирателей на выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации шестого созыва
и на выборах Президента
Российской Федерации 
Сведения
об избирателях, обучающихся по очной форме обучения
и зарегистрированных по месту пребывания
в общежитии (по месту нахождения
образовательного учреждения)
┌────┬────────────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────────┐ │ N │ Фамилия, имя, │ Год рождения │ Адрес места │ Адрес места │ │п/п │ отчество │(в возрасте 18│ жительства │ пребывания │ │ │ │ лет - │ <*> │ │ │ │ │дополнительно │ │ │ │ │ │ день и месяц │ │ │ │ │ │ рождения) │ │ │ ├────┼────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────┼──────────────┼───────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────────┘
Руководитель образовательного
учреждения <**> _____________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
--------------------------------
<*> Заполняется на основании паспорта гражданина Российской Федерации.
<**> Указывается наименование должности лица, представляющего сведения.
