Приложение 4.
Приложение N 4
к Инструкции о составлении,
уточнении и использовании
списков избирателей на выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации шестого созыва
и на выборах Президента
Российской Федерации
Экземпляр N __ ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _____________________________ (дата проведения выборов) ________________________________ <*> СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ по избирательному участку N ______ _________________________________________________________________, (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом) образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах Президента Российской Федерации <**> -------------------------------- <*> При проведении повторного голосования вносится надпись "Повторное голосование" и указывается дата его проведения. <**> Указываются наименование выборов, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах Президента Российской Федерации, а также номера (наименование) избирательных округов. ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _____ ______________________________________ КНИГА N ____ (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
┌───┬────────┬──────────────┬──────────┬─────────────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────┐ │ N │ФАМИЛИЯ,│ ГОД РОЖДЕНИЯ │ АДРЕС │СЕРИЯ И НОМЕР│ ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ОСОБЫЕ │ │п/п│ ИМЯ, │(В ВОЗРАСТЕ 18│ МЕСТА │ (НОМЕР) │ ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ОТМЕТКИ│ │ │ОТЧЕСТВО│ ЛЕТ - │ЖИТЕЛЬСТВА│ПАСПОРТА ИЛИ │ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ: │ КОМИССИИ, │ │ │ │ │ДОПОЛНИТЕЛЬНО │ <*> │ ДОКУМЕНТА, │ │ ВЫДАВШЕГО │ │ │ │ │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │ │ ЗАМЕНЯЮЩЕГО │ │ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ│ │ │ │ │ РОЖДЕНИЯ) │ │ ПАСПОРТ │ │ БЮЛЛЕТЕНИ │ │ │ │ │ │ │ ГРАЖДАНИНА │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┬─────┬─────┬─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ПРЕЗИДЕНТА│_____│_____│_____│ │ │ │ │ │ │ │ │РОССИЙСКОЙ│<**> │<**> │<**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ ФЕДЕРАЦИИ│ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────┴──────────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴─────┴─────┴─────┴─────────────┴───────┘
Выборы Президента Российской Федерации ______ <**> _____ <**> _____ <**> ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ______ ______ ______ _______ ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________________ -------------------------------- <*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания. <**> Указываются наименование выборов, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах Президента Российской Федерации, а также номер (наименование) избирательного округа. ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _____ ______________________________________ (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства) ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ Выборы Президента Российской Федерации ______ <*> ______ <*> ______ <*> ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______ ______ ______ _______ ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ______ ______ ______ _______ КНИГА N __ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ ____________ <**>. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ___________ _____________ (подпись) (фамилия, инициалы) СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ___________ _____________ (подпись) (фамилия, инициалы) МП
--------------------------------
<*> Указываются наименования выборов, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах Президента Российской Федерации, а также номер (наименование) избирательного округа.
<**> Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей.