Приложение 4. ИНСТРУКЦИЯ О СОСТАВЛЕНИИ, УТОЧНЕНИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ СПИСКОВ ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ШЕСТОГО СОЗЫВА И НА ВЫБОРАХ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Приложение 4.
Приложение N 4
к Инструкции о составлении,
уточнении и использовании
списков избирателей на выборах
депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской
Федерации шестого созыва
и на выборах Президента
Российской Федерации 
Экземпляр N __
ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_____________________________
(дата проведения выборов)
________________________________ <*>
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
_________________________________________________________________,
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,
поселок, село, улица, дом)
образованному для проведения голосования и подсчета голосов
избирателей на выборах Президента Российской Федерации <**>
--------------------------------
<*> При проведении повторного голосования вносится надпись "Повторное
голосование" и указывается дата его проведения.
<**> Указываются наименование выборов, день голосования на которых
совмещается с днем голосования на выборах Президента Российской Федерации,
а также номера (наименование) избирательных округов.
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _____
______________________________________ КНИГА N ____
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
┌───┬────────┬──────────────┬──────────┬─────────────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────┐ │ N │ФАМИЛИЯ,│ ГОД РОЖДЕНИЯ │ АДРЕС │СЕРИЯ И НОМЕР│ ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ОСОБЫЕ │ │п/п│ ИМЯ, │(В ВОЗРАСТЕ 18│ МЕСТА │ (НОМЕР) │ ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ОТМЕТКИ│ │ │ОТЧЕСТВО│ ЛЕТ - │ЖИТЕЛЬСТВА│ПАСПОРТА ИЛИ │ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ: │ КОМИССИИ, │ │ │ │ │ДОПОЛНИТЕЛЬНО │ <*> │ ДОКУМЕНТА, │ │ ВЫДАВШЕГО │ │ │ │ │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │ │ ЗАМЕНЯЮЩЕГО │ │ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ│ │ │ │ │ РОЖДЕНИЯ) │ │ ПАСПОРТ │ │ БЮЛЛЕТЕНИ │ │ │ │ │ │ │ ГРАЖДАНИНА │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┬─────┬─────┬─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ПРЕЗИДЕНТА│_____│_____│_____│ │ │ │ │ │ │ │ │РОССИЙСКОЙ│<**> │<**> │<**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ ФЕДЕРАЦИИ│ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────┴──────────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴─────┴─────┴─────┴─────────────┴───────┘
Выборы Президента
Российской
Федерации ______ <**> _____ <**> _____ <**>
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ ______ ______ ______ _______
ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________________
--------------------------------
<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
<**> Указываются наименование выборов, день голосования на которых
совмещается с днем голосования на выборах Президента Российской Федерации,
а также номер (наименование) избирательного округа.
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _____
______________________________________
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
Выборы Президента
Российской
Федерации ______ <*> ______ <*> ______ <*>
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______ ______ ______ _______
ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ,
ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ ______ ______ ______ _______
КНИГА N __ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ
ПО АКТУ ____________ <**>.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ___________ _____________
(подпись) (фамилия,
инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ___________ _____________
(подпись) (фамилия,
инициалы)
МП
--------------------------------
<*> Указываются наименования выборов, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах Президента Российской Федерации, а также номер (наименование) избирательного округа.
<**> Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей.