Приложение 10.
Приложение N 10
к Порядку изготовления, передачи,
использования и учета специальных
знаков (марок) для защиты
от подделки заявлений избирателей
о включении в список избирателей
по месту нахождения на выборах
Президента Российской Федерации 
АКТ <*>
о погашении испорченных специальных знаков (марок)
для защиты от подделки специальных заявлений избирателей
на выборах Президента Российской Федерации
Участковая избирательная комиссия избирательного участка N ____________
___________________________________________________________________________
(указывается место нахождения: наименование субъекта
Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом)
"__" ____________ 201_ года
Настоящим актом подтверждается, что при использовании специальных
знаков (марок) испорчено ______________ штук.
(количество)
Причина порчи специальных знаков (марок): ____________________________.
(указать причину порчи)
Испорченные специальные знаки (марки) в количестве _______________ штук
(номера марок __________________________) прикладываются к настоящему акту.
Председатель (заместитель
председателя, секретарь)
участковой избирательной комиссии ___________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
Члены комиссии
с правом решающего голоса ___________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
<*> Акт составляется в двух экземплярах. Один экземпляр акта остается в УИК, а один передается в ТИК.
