Приложение 7. Форма
Приложение N 7
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 24.12.2020 N 1280 
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
от "__" _________________ 20__ г. N ____________
(указываются реквизиты лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
выданную (выданной) ______________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии на
осуществление образовательной деятельности):
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением адреса места нахождения лицензиата;
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиатом (нужное указать):
- при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по
адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не
предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренному
(предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):
- при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации
новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на
осуществление образовательной деятельности;
- в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной
(предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в
филиале (филиалах), не предусмотренном (не предусмотренных) лицензией на
осуществлении образовательной деятельности;
и) изменением наименований образовательных программ, предусмотренных
лицензией на осуществление образовательной деятельности, в целях их
приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и
направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального
закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской
Федерации" <1>.
___________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиатов
в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения,
слияния)
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензни(ий) на осуществление образовательной
деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату
(лицензиатам) <4>
___________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их)
лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности
реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
(указывается полное и (в случае, если
имеется) сокращенное наименование, в
том числе фирменное наименование
лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата ________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
___________________________________________________________________________
образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель
лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением
адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности
при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест
проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной
итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
деятельность <2> __________________________________________________________
(при переоформлении лицензии на осуществление
___________________________________________________________________________
образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места
(мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата
осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест)
ее осуществления, не указанному (указанным) в лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность
___________________________________________________________________________
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности в случае прекращения образовательной
деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления,
указанным в лицензии на осуществление образовательной деятельности)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведения о лицензиате в
Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации
лицензиата или листа записи Единого государственного реестра юридических
лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются
реквизиты всех соответствующих свидетельств и листов записи Единого
государственного реестра юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам,
содержащим сведения, составляющие государственную тайну
___________________________________________________________________________
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие
государственную тайну)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования (при переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных
услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по
реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на
осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения
оказания образовательной услуги по реализации образовательной
(образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных)
лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются
образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо
образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание
образовательных услуг):
|
Общее образование
|
|
|
N п/п
|
Уровень образования
|
|
1
|
2
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Профессиональное образование
|
||||
|
N п/п
|
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
|
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
|
Уровень образования
|
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
|
||||
|
2.
|
||||
|
3.
|
||||
|
Профессиональное обучение
|
|
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
|
|
(для духовных образовательных организаций)
|
|
Дополнительное образование
|
|
|
N п/п
|
Подвиды
|
|
1
|
2
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и
адрес места нахождения филиала лицензиата) (при наличии у лицензиата
филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата в филиале ______________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
___________________________________________________________________________
образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель
лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением
адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности
при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест
проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной
итоговой аттестации)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала лицензиата _______________________________________
(указывается код причины и дата
___________________________________________________________________________
постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о
постановке лицензиата на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования:
|
Общее образование
|
|
|
N п/п
|
Уровень образования
|
|
1
|
2
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Профессиональное образование
|
||||
|
N п/п
|
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
|
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
|
Уровень образования
|
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1.
|
||||
|
2.
|
||||
|
3.
|
||||
|
Профессиональное обучение
|
|
|
Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций
|
|
|
(для духовных образовательных организаций)
|
|
|
Дополнительное образование
|
|
|
N п/п
|
Подвиды
|
|
1
|
2
|
|
1.
|
|
|
2.
|
|
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________ Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________ Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией на осуществление образовательной деятельности "__" ______ 20__ г. Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________ Прошу направить выписку из реестра лицензий: в форме электронного документа: да/нет ________ на бумажном носителе: да/нет _________
|
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
|
||||
|
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
|
(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)
|
||
|
М.П.
|
||||
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134.
