Приложение 6. Форма
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 24.12.2020 N 1280 
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
иностранного юридического лица - участника проекта международного
медицинского кластера, осуществляющего образовательную деятельность на
территории международного медицинского кластера через филиал,
аккредитованный в соответствии с Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 24.12.2020 N 1280
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
иностранного юридического лица - участника проекта международного
медицинского кластера, осуществляющего образовательную деятельность на
территории международного медицинского кластера через филиал,
аккредитованный в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 г.
N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" <1>)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и
адрес места нахождения филиала иностранного юридического лица на территории
Российской Федерации) (при наличии у соискателя лицензии нескольких
филиалов информация указывается по каждому филиалу отдельно)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен
осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании
сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения
практики, практической подготовки обучающихся, государственной
итоговой аттестации)
Номер записи об аккредитации (НЗА) ________________________________________
Дата аккредитации (внесения сведений об аккредитации в Государственный
реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических
лиц) ______________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
(указывается код причины и дата
___________________________________________________________________________
постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, наименование
налогового органа, дата внесения в Государственный реестр аккредитованных
филиалов, представительств иностранных юридических лиц записи, содержащей
указанные сведения)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования:
Общее образование
N п/п
Уровень образования
1
2
1.
2.
3.
Профессиональное образование
N п/п
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.
2.
3.
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п
Подвиды
1
2
1.
2.
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)
___________________________________________________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной
деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________
Прошу направить выписку из реестра лицензий:
в форме электронного документа: да/нет ______
на бумажном носителе: да/нет ________
Дата заполнения "__" ________ 20__ г.
(должность руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
(подпись руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала в Российской Федерации или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)
М.П.
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 28, ст. 3493; 2018, N 23, ст. 3229.
