Приложение 5. Форма
Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
службой по надзору в сфере
образования и науки услуги
по государственной аккредитации
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 23.07.2021 N 1052 
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о переоформлении свидетельства о государственной
аккредитации образовательной деятельности
и/или приложения (приложений) к нему
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации
образовательной деятельности регистрационный N ___ и/или приложение(я) N __
к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности
от "__" ________ 20__ г., серия _____ N _____, выданное ___________________
полное наименование
аккредитационного
органа
на период до окончания срока его действия "__" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименования
образовательной организации или организации, осуществляющей
обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при
наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
место нахождения организации/место жительства
индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи
в Едином государственном реестре юридических лиц/основной
государственный регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре индивидуальных предпринимателей
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика
организации/идентификационный номер налогоплательщика
и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
обязательного пенсионного страхования (для индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с:
реорганизацией организации в форме ___________________________________;
преобразования/присоединения/слияния
изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества
(при наличии) индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о
государственной аккредитации образовательной деятельности;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных
образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным
предпринимателем;
переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ,
реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней
образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений
подготовки либо образовательных программ;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий,
специальностей и направлений подготовки профессионального образования,
указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации
образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения
Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской
Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных
профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям,
специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях
профессий, специальностей и направлений подготовки
по следующим основным общеобразовательным программам:
|
N п/п
|
Уровень образования Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
|||
|
2
|
|||
|
3
|
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
|
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
Наименование уровня профессионального образования
|
|||
|
1.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||
|
1.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||
|
...
|
||||
|
2
|
Наименование уровня профессионального образования
|
|||
|
2.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||
|
2.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||
|
...
|
||||
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии)
наименования филиала организации
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом
органе по месту нахождения филиала
в связи с:
реорганизацией организации в форме ___________________________________;
преобразования/присоединения/слияния
изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации, указанного в свидетельстве о
государственной аккредитации образовательной деятельности;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных
образовательных программ, реализуемых организацией;
переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ,
реализуемых организацией;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней
образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений
подготовки либо образовательных программ;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий,
специальностей и направлений подготовки профессионального образования,
указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации
образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения
Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской
Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных
профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям,
специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях
профессий, специальностей и направлений подготовки по следующим основным
общеобразовательным программам:
|
N п/п
|
Уровень образования Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
|||
|
2
|
|||
|
3
|
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
|
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
Наименование уровня профессионального образования
|
|||
|
1.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||
|
1.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||
|
...
|
||||
|
2
|
Наименование уровня профессионального образования
|
|||
|
2.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||
|
2.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|||
|
...
|
||||
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности:
___________________________________________________________________________
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием
сведений, составляющих государственную тайну,
соответствующей степени секретности
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя ____
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при
наличии) __________________________________________________________________
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) ______
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах,
размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии),
подтверждаю:
_________________________________ ____________________________________
подпись руководителя организации/ фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя руководителя организации/
индивидуального предпринимателя
Прошу направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о
государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной
форме (да/нет) ______________________________
Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
______________ _____________________________ ___________________________
наименование подпись руководителя фамилия, имя, отчество
должности организации/индивидуального (при наличии) руководителя
руководителя предпринимателя организации/индивидуального
организации предпринимателя
