Приложение 6. Форма
Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
службой по надзору в сфере
образования и науки услуги
по государственной аккредитации
образовательной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере
образования и науки
от 23.07.2021 N 1052 
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
Заявление
о выдаче временного свидетельства о государственной
аккредитации образовательной деятельности
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации
образовательной деятельности ______________________________________________
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии) наименования
образовательной организации или организации, осуществляющей
обучение (далее - организация)
___________________________________________________________________________
место нахождения организации
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи
в Едином государственном реестре юридических лиц
___________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика организации
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме
___________________________________________________________________________
разделения, выделения (нужное вписать)
___________________________________________________________________________
полное наименование реорганизованной организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о выданном(ых) реорганизованной организации свидетельстве(ах)
о государственной аккредитации образовательной деятельности:
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной
деятельности от "__" _________ 20__ г. регистрационный N ____, серия ______
N бланка _____, выданное
___________________________________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа,
выдавшего свидетельство о государственной аккредитации
образовательной деятельности
в отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых
осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную
аккредитацию по уровням общего образования:
|
N п/п
|
Уровень общего образования
|
|
1
|
2
|
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной
деятельности от "__" _________ 20__ г. регистрационный N ___, серия _______
N бланка ________, выданное _______________________________________________
___________________________________________________________________________
полное наименование аккредитационного органа,
выдавшего свидетельство о государственной аккредитации
образовательной деятельности
в отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация
которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели
государственную аккредитацию по уровням профессионального образования,
укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
|
N п/п
|
Уровень профессионального образования
|
Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
|||
|
2
|
|||
|
3
|
Сведения о филиале
___________________________________________________________________________
полное и сокращенное (при наличии)
наименования филиала организации
___________________________________________________________________________
место нахождения филиала организации
___________________________________________________________________________
код причины постановки на учет организации в налоговом
органе по месту нахождения филиала
В отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых
осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную
аккредитацию по уровням общего образования:
|
N п/п
|
Уровень общего образования
|
|
1
|
2
|
|
1
|
|
|
2
|
|
|
3
|
В отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
|
N п/п
|
Уровень образования профессионального образования
|
Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
1
|
|||
|
2
|
|||
|
3
|
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя ____ Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) __________________________________________________________________ Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии) ______ Прошу направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной форме (да/нет) ______________ Дата заполнения "__" _________ 20__ г. ______________ _____________________________ ___________________________ наименование подпись руководителя фамилия, имя, отчество должности организации/индивидуального (при наличии) руководителя руководителя предпринимателя организации/индивидуального организации предпринимателя
