Приложение 3. (форма)
Приложение N 3
к Правилам выпуска и реализации
государственных жилищных сертификатов
в рамках реализации ведомственной
целевой программы "Оказание
государственной поддержки гражданам
в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы
Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным
жильем и коммунальными услугами
граждан Российской Федерации" 
(форма)
ВЫПИСКА
из реестра государственных жилищных
сертификатов, выданных в рамках мероприятия
________________________________________________
(наименование мероприятия)
ведомственной целевой программы "Оказание государственной
поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг"
государственной программы Российской Федерации
"Обеспечение доступным и комфортным жильем
и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"
________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти,
выдавшего государственные жилищные сертификаты)
Приказ ответственного исполнителя государственной
программы от " " 20 г. N
|
N п/п
|
Государственный жилищный сертификат
|
Данные о владельце сертификата и членах его семьи
|
Субъект Российской Федерации, для приобретения жилого помещения на территории которого предоставлена социальная выплата
|
||||||||
|
серия
|
номер
|
дата выдачи
|
размер предоставленной социальной выплаты (рублей)
|
фамилия, имя и отчество (при наличии) владельца сертификата и членов его семьи
|
степень родства
|
документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации
|
число, месяц, год рождения
|
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета
|
|||
|
серия и номер
|
кем и когда выдан
|
||||||||||
|
Итого:
|
государственных жилищных сертификатов, суммарный размер социальной выплаты
|
рублей
|
|||||||||
__________________________ _________ ________________ "__" _____ 20__ г.
(должность уполномоченного (подпись) (ф.и.о.)
должностного лица органа
исполнительной власти
субъекта Российской
Федерации)
__________________________ _________ ________________ __________________
(должность уполномоченного (подпись) (ф.и.о.) (телефон)
лица, ведущего реестр)
М.П.
Примечание. В графе "степень родства" настоящего документа указывается степень родства по отношению к владельцу сертификата (супруг (супруга), мать, отец, сын, дочь), а в случае совместного проживания с владельцем государственного жилищного сертификата иных лиц, признанных в установленном порядке членами его семьи, в указанной графе делается отметка "прочие".
