Приложение 7. Форма
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы 
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ
НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ
С ДЕТСТВА I ГРУППЫ, И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ
ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
1. Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _______________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
2. Представитель
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации <****> _________________________________
___________________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
Срок действия
|
|||
|
Кем выдан
|
|||||
3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся
неполученной в связи со смертью
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего
трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
дата смерти ______________, дата и номер документа о смерти _______________
Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать
отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку):
┌─┐
│ │ организацию почтовой связи по адресу:
└─┘
__________________________________________________________________________;
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
ежемесячной выплаты)
__________________________________________________________________________;
┌─┐
│ │ кредитную организацию _________________________________________________
└─┘ (полное наименование кредитной организации)
на счет N ____________________________________________________________;
(номер счета получателя)
┌─┐
│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________
└─┘ (полное наименование
иной организации)
__________________________________________________________________________,
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
<****> Заполняется при подаче заявления представителем - юридическим
лицом.
по адресу _________________________________________________________________
(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
ежемесячной выплаты)
4. К заявлению прилагаются документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
┌─┐
а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты
___________________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
┌─┐
б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты
└─┘ _______________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
└─┘ _______________________________________________________________.
(абонентский номер гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
