Приложение 6. Форма
Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕПОЛУЧЕННЫХ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДА С ДЕТСТВА I ГРУППЫ 1. ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществлявшего уход) страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________, проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства <*> _________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания <***> _________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона __________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
|||
Дата рождения
|
|||
Место рождения
|
-------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. 2. Представитель __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) адрес места жительства <*> _________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания <**> _________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания <***> _________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона __________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
||||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
Кем выдан
|
||||
Срок действия полномочий
|
3. Прошу выплатить начисленную сумму ежемесячной выплаты, оставшуюся неполученной в связи со смертью ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы) Прошу доставить неполученную сумму ежемесячной выплаты через (сделать отметку в соответствующем квадрате и заполнить соответствующую строку): ┌─┐ │ │ организацию почтовой связи по адресу: └─┘ __________________________________________________________________________, (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты) ┌─┐ │ │ кредитную организацию _________________________________________________ └─┘ (полное наименование кредитной организации) на счет N ____________________________________________________________, (номер счета получателя) ┌─┐ │ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________ └─┘ (полное наименование иной организации) __________________________________________________________________________, по адресу _________________________________________________________________ (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы ежемесячной выплаты) -------------------------------- <*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. 4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): ┌─┐ а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема └─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ___________________________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) ┌─┐ б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной └─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): ┌─┐ │ │ на адрес электронной почты └─┘ _______________________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) ┌─┐ │ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи └─┘ _______________________________________________________________. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) 5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|