Приложение 8. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ВЫПЛАТ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ ИЛИ ИНВАЛИДАМИ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ, НЕПОЛУЧЕННЫХ
     ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД
                ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
                     ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

    1. ___________________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*>  _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона              ___________________________________

    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

    2. Представитель
__________________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*>  _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации <****> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона              _______________________________________________

    3.  Прошу  выдать  справку  о  сумме  ежемесячной  выплаты,  оставшейся
неполученной в связи со смертью
__________________________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработающего
               трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
дата смерти _____________, дата и номер документа о смерти ________________
Запрос нотариуса N ________________ от ___________________ прилагается.
    4.  Прошу  (сделать  отметки  в  соответствующих  квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
   ┌─┐
а) │ │ направить   уведомление,   подтверждающее   факт   и   дату   приема
   └─┘ территориальным   органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации
       настоящего  заявления  и  представленных  мною  документов, на адрес
       электронной почты
       ___________________________________________________________________,
             (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                              (нужное подчеркнуть)
    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.
    <****>  Заполняется  при  подаче заявления представителем - юридическим
лицом.

   ┌─┐
б) │ │ осуществлять  информирование  о  ходе предоставления государственной
   └─┘ услуги   путем  передачи  текстовых  сообщений  (сделать  отметку  в
       соответствующем квадрате, указать нужное):
       ┌─┐
       │ │ на адрес электронной почты
       └─┘ _______________________________________________________________,
           (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
           (нужное подчеркнуть)
       ┌─┐
       │ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
       └─┘ ______________________________________________________________.
           (абонентский номер гражданина (его представителя)
           (нужное подчеркнуть)
    5.   Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,
подтверждаю.