Приложение 5. Форма
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы 
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ
ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Продолжаю осуществлять уход
с ___________________
(дата)
за _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида
в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы,
за которым осуществляется уход)
который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, │ │ инвалид с детства I группы,
└─┘ └─┘
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с
детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ родителем, │ │ усыновителем,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ опекуном, │ │ попечителем,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ другим лицом.
└─┘
В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):
┌─┐ ┌─┐
а) │ │ работаю, │ │ не работаю;
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
б) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем ежемесячной выплаты в связи с
└─┘ └─┘ осуществлением ухода за указанным
ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
или инвалидом с детства I группы в органе,
осуществляющем пенсионное обеспечение в
соответствии с Законом Российской
Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1
"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную службу, службу в органах
внутренних дел, Государственной
противопожарной службе, органах по
контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы,
войсках национальной гвардии Российской
Федерации, и их семей";
┌─┐ ┌─┐
в) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем пенсии в соответствии с
└─┘ └─┘ законодательством Российской Федерации;
┌─┐ ┌─┐
г) │ │ получаю, │ │ не получаю пособие по безработице в соответствии с
└─┘ └─┘ Законом Российской Федерации от 19 апреля
1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в
Российской Федерации";
┌─┐ ┌─┐
д) │ │ обучаюсь, │ │ не обучаюсь по очной форме в организации,
└─┘ └─┘ осуществляющей образовательную
деятельность.
2. Представитель
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
3. Прошу:
а) возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" ежемесячную
выплату в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в
возрасте до 18 лет/инвалидом с детства I группы (нужное подчеркнуть).
Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет
или инвалиду с детства I группы пенсии;
б) включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения
о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с
детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6
части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О
страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы
пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной
выплаты:
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I
группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно
отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до
18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с
детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду
с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с
подпунктами "а" или "б" пункта 1 "О
страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы
пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной
выплаты:
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I
группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно
отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до
18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с
детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду
с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с
подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175:
о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в
возрасте до 18 лет, родительских прав;
об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения
своих обязанностей;
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации об изменении места жительства неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте
до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего
дня после наступления данного обстоятельства;
д) ____________________________________________________________________
(указывается иное)
__________________________________________________________________________.
5. К заявлению прилагаю документы:
|
N п/п
|
Наименование документа
|
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
┌─┐
а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты
___________________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
┌─┐
б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты
└─┘ ________________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
└─┘ ________________________________________________________________.
(абонентский номер гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю, положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина
(его представителя)
|
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
|
