Приложение 4. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ВЫПЛАТ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ ИЛИ ИНВАЛИДАМИ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

___________________________________________________________________________
         (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ
          ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
                     ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

    1. ___________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида
              в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________

    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

    2. Представитель
__________________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации <****> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________

    3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
                трудоспособного лица, осуществлявшего уход)
с __________
    (дата)
    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.
    <****>  Заполняется  при  подаче заявления представителем - юридическим
лицом.

    Прошу  (сделать  отметки в соответствующих квадратах при наличии такого
выбора гражданина):
   ┌─┐
а) │ │ направить   уведомление,   подтверждающее   факт   и   дату   приема
   └─┘ территориальным  органом  Пенсионного  фонда   Российской  Федерации
       настоящего  заявления  и  представленных  мною  документов, на адрес
       электронной почты
       ___________________________________________________________________,
       (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
       (нужное подчеркнуть)
   ┌─┐
б) │ │ осуществлять  информирование  о  ходе предоставления государственной
   └─┘ услуги  путем  передачи  текстовых  сообщений  (сделать   отметку  в
       соответствующем квадрате, указать нужное):
       ┌─┐
       │ │ на адрес электронной почты
       └─┘ ________________________________________________________________,
           (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
           (нужное подчеркнуть)
       ┌─┐
       │ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
       └─┘ ________________________________________________________________.
           (абонентский номер гражданина (его представителя)
           (нужное подчеркнуть)
    5.   Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,
подтверждаю.