Приложение 3 [к: АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РФ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ВЫПЛАТ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ ИЛИ ИНВАЛИДАМИ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ] - последняя редакция

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы

Форма

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ
          ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
                     ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ

    1. ___________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида
              в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

    --------------------------------
    <*>  Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется,  если  гражданин  имеет  подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства.  Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>  Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не  совпадает  с  местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

    Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐                                       ┌─┐
│ │ ребенком-инвалидом в возрасте         │ │ инвалидом с детства I группы.
└─┘ до 18 лет,                            └─┘
    2. Представитель
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

    3. Согласен на осуществление за мной ухода
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
                трудоспособного лица, осуществляющего уход)

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

    --------------------------------
    <*>  Указывается  полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
    <**>  Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место  пребывания,  в  том  числе  при наличии подтвержденного регистрацией
места  жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
    <***>   Заполняется,   если   адрес   места   фактического   проживания
представителя  не  совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель  не  имеет  подтвержденного  регистрацией  места жительства и
места пребывания.

Приложение 3. Форма