Приложение 2. Форма
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы 
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ
С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до
18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих
квадратах):
┌─┐ ┌─┐
│ │ родителем, │ │ усыновителем,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ опекуном, │ │ попечителем,
└─┘ └─┘
2. Представитель
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
3. Прошу:
а) произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в
соответствии с Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ
С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до
18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих
квадратах):
┌─┐ ┌─┐
│ │ родителем, │ │ усыновителем,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ опекуном, │ │ попечителем,
└─┘ └─┘
2. Представитель
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу:
а) произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в
соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г.
N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за
детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ
С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до
18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих
квадратах):
┌─┐ ┌─┐
│ │ родителем, │ │ усыновителем,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ опекуном, │ │ попечителем,
└─┘ └─┘
2. Представитель
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу:
а) произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в
соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г.
N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за
детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Указ Президента
Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175) в отношении:
___________________________________________________________________________
(указывается нужное: ребенка-инвалида, инвалида с детства I группы)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида
в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы,
за которым осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте
до 18 лет, инвалида с детства I группы ___________________________________,
в связи с изменением категории лица, осуществляющего уход, по отношению к
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы;
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в
целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ
С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до
18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих
квадратах):
┌─┐ ┌─┐
│ │ родителем, │ │ усыновителем,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ опекуном, │ │ попечителем,
└─┘ └─┘
2. Представитель
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу:
а) произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в
соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г.
N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за
детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Указ Президента
Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175) в отношении:
___________________________________________________________________________
(указывается нужное: ребенка-инвалида, инвалида с детства I группы)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида
в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы,
за которым осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте
до 18 лет, инвалида с детства I группы ___________________________________,
в связи с изменением категории лица, осуществляющего уход, по отношению к
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы;
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в
целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы
пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной
выплаты:
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I
группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно
отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до
18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с
детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду
с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с
подпунктами "а" или "б" пункта 1 Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ
С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
В настоящее время являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до
18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующих
квадратах):
┌─┐ ┌─┐
│ │ родителем, │ │ усыновителем,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ опекуном, │ │ попечителем,
└─┘ └─┘
2. Представитель
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу:
а) произвести перерасчет размера ежемесячной выплаты, установленной в
соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г.
N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за
детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" (далее - Указ Президента
Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175) в отношении:
___________________________________________________________________________
(указывается нужное: ребенка-инвалида, инвалида с детства I группы)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида
в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы,
за которым осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте
до 18 лет, инвалида с детства I группы ___________________________________,
в связи с изменением категории лица, осуществляющего уход, по отношению к
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы;
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в
целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы
пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной
выплаты:
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I
группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно
отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до
18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с
детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду
с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с
подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175:
о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в
возрасте до 18 лет, родительских прав;
об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения
своих обязанностей;
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации об изменении места жительства неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте
до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего
дня после наступления данного обстоятельства;
д) ____________________________________________________________________
(указывается иное)
___________________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаю документы:
N п/п
Наименование документа
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
┌─┐
а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты
___________________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
┌─┐
б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты
└─┘ _______________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
└─┘ _______________________________________________________________.
(абонентский номер гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина
(его представителя)
Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)
