Приложение 1. Форма
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы 
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Дата рождения
|
|||
|
Место рождения
|
|||
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Осуществляю с __________ уход за ______________________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
ребенка-инвалида
__________________________________________________________________________,
в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым
осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте
до 18 лет, инвалида с детства I группы ___________________________________,
который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, │ │ инвалид с детства I группы,
└─┘ └─┘
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с
детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ родителем, │ │ усыновителем,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ опекуном, │ │ попечителем,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ другим лицом.
└─┘
В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):
┌─┐ ┌─┐
а) │ │ работаю, │ │ не работаю;
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
б) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем ежемесячной выплаты в связи с
└─┘ └─┘ осуществлением ухода за указанным
ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
или инвалидом с детства I группы в органе,
осуществляющем пенсионное обеспечение в
соответствии с Законом Российской
Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1
"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную службу, службу в органах
внутренних дел, Государственной
противопожарной службе, органах по
контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы,
войсках национальной гвардии Российской
Федерации, и их семей";
┌─┐ ┌─┐
в) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем пенсии в соответствии с
└─┘ └─┘ законодательством Российской Федерации;
┌─┐ ┌─┐
г) │ │ получаю, │ │ не получаю пособие по безработице в соответствии с
└─┘ └─┘ Законом Российской Федерации от 19 апреля
1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в
Российской Федерации" <1>;
--------------------------------
<1> (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета
РСФСР, 1991, N 18, ст. 566; 1992, N 34, ст. 1974; Собрание законодательства
Российской Федерации, 1995, N 5, ст. 346; 1996, N 17, ст. 1915; 1998, N 30,
ст. 3613; 1999, N 18, ст. 2211; N 29, ст. 3696; N 47, ст. 5613; 2000, N 33,
ст. 3348; 2001, N 53, ст. 5024; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 160,
167; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст.
5084; 2008, N 30, ст. 3616; N 52, ст. 6242; 2009, N 23, ст. 2761; N 30, ст.
3739; N 52, ст. 6441, 6443; 2010, N 30, ст. 3993; N 31, ст. 4196; 2011,
N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4296; N 49, ст. 7039; 2012, N 31, ст. 4322; N 53,
ст. 7653; 2013, N 8, ст. 717; N 27, ст. 3454, 3477; 2014, N 19, ст. 2321;
N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6928; N 52, ст. 7536; 2016, N 1, ст. 8, 14; N 11,
ст. 1493; 2017, N 1, ст. 36; N 18, ст. 2666; N 31, ст. 4766, 4784; 2018,
N 1, ст. 60, N 11, ст. 1591, N 28, ст. 4154, N 41, ст. 6190, N 51, ст.
7858).
┌─┐ ┌─┐
д) │ │ обучаюсь, │ │ не обучаюсь по очной форме в организации,
└─┘ └─┘ осуществляющей образовательную
деятельность.
2. Представитель
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
3. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" <2> (далее -
Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175)
ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в
возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в
целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Осуществляю с __________ уход за ______________________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
ребенка-инвалида
__________________________________________________________________________,
в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым
осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте
до 18 лет, инвалида с детства I группы ___________________________________,
который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, │ │ инвалид с детства I группы,
└─┘ └─┘
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с
детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ родителем, │ │ усыновителем,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ опекуном, │ │ попечителем,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ другим лицом.
└─┘
В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):
┌─┐ ┌─┐
а) │ │ работаю, │ │ не работаю;
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
б) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем ежемесячной выплаты в связи с
└─┘ └─┘ осуществлением ухода за указанным
ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
или инвалидом с детства I группы в органе,
осуществляющем пенсионное обеспечение в
соответствии с Законом Российской
Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1
"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную службу, службу в органах
внутренних дел, Государственной
противопожарной службе, органах по
контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы,
войсках национальной гвардии Российской
Федерации, и их семей";
┌─┐ ┌─┐
в) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем пенсии в соответствии с
└─┘ └─┘ законодательством Российской Федерации;
┌─┐ ┌─┐
г) │ │ получаю, │ │ не получаю пособие по безработице в соответствии с
└─┘ └─┘ Законом Российской Федерации от 19 апреля
1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в
Российской Федерации" <1>;
--------------------------------
<1> (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета
РСФСР, 1991, N 18, ст. 566; 1992, N 34, ст. 1974; Собрание законодательства
Российской Федерации, 1995, N 5, ст. 346; 1996, N 17, ст. 1915; 1998, N 30,
ст. 3613; 1999, N 18, ст. 2211; N 29, ст. 3696; N 47, ст. 5613; 2000, N 33,
ст. 3348; 2001, N 53, ст. 5024; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 160,
167; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст.
5084; 2008, N 30, ст. 3616; N 52, ст. 6242; 2009, N 23, ст. 2761; N 30, ст.
3739; N 52, ст. 6441, 6443; 2010, N 30, ст. 3993; N 31, ст. 4196; 2011,
N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4296; N 49, ст. 7039; 2012, N 31, ст. 4322; N 53,
ст. 7653; 2013, N 8, ст. 717; N 27, ст. 3454, 3477; 2014, N 19, ст. 2321;
N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6928; N 52, ст. 7536; 2016, N 1, ст. 8, 14; N 11,
ст. 1493; 2017, N 1, ст. 36; N 18, ст. 2666; N 31, ст. 4766, 4784; 2018,
N 1, ст. 60, N 11, ст. 1591, N 28, ст. 4154, N 41, ст. 6190, N 51, ст.
7858).
┌─┐ ┌─┐
д) │ │ обучаюсь, │ │ не обучаюсь по очной форме в организации,
└─┘ └─┘ осуществляющей образовательную
деятельность.
2. Представитель
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" <2> (далее -
Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175)
ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в
возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в
целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы
пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной
выплаты:
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 9, ст. 938;
2015, N 1, ст. 197; 2019, N 10, ст. 951.
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до
18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с
детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду
с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с
подпунктами "а" или "б" пункта 1 Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
или инвалидами с детства I группы
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ
ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД
ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его
отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина
не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не
имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Осуществляю с __________ уход за ______________________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
ребенка-инвалида
__________________________________________________________________________,
в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым
осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте
до 18 лет, инвалида с детства I группы ___________________________________,
который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, │ │ инвалид с детства I группы,
└─┘ └─┘
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с
детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐ ┌─┐
│ │ родителем, │ │ усыновителем,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ опекуном, │ │ попечителем,
└─┘ └─┘
┌─┐
│ │ другим лицом.
└─┘
В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):
┌─┐ ┌─┐
а) │ │ работаю, │ │ не работаю;
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
б) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем ежемесячной выплаты в связи с
└─┘ └─┘ осуществлением ухода за указанным
ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
или инвалидом с детства I группы в органе,
осуществляющем пенсионное обеспечение в
соответствии с Законом Российской
Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1
"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших
военную службу, службу в органах
внутренних дел, Государственной
противопожарной службе, органах по
контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, учреждениях и
органах уголовно-исполнительной системы,
войсках национальной гвардии Российской
Федерации, и их семей";
┌─┐ ┌─┐
в) │ │ являюсь, │ │ не являюсь получателем пенсии в соответствии с
└─┘ └─┘ законодательством Российской Федерации;
┌─┐ ┌─┐
г) │ │ получаю, │ │ не получаю пособие по безработице в соответствии с
└─┘ └─┘ Законом Российской Федерации от 19 апреля
1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в
Российской Федерации" <1>;
--------------------------------
<1> (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета
РСФСР, 1991, N 18, ст. 566; 1992, N 34, ст. 1974; Собрание законодательства
Российской Федерации, 1995, N 5, ст. 346; 1996, N 17, ст. 1915; 1998, N 30,
ст. 3613; 1999, N 18, ст. 2211; N 29, ст. 3696; N 47, ст. 5613; 2000, N 33,
ст. 3348; 2001, N 53, ст. 5024; 2002, N 30, ст. 3033; 2003, N 2, ст. 160,
167; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст.
5084; 2008, N 30, ст. 3616; N 52, ст. 6242; 2009, N 23, ст. 2761; N 30, ст.
3739; N 52, ст. 6441, 6443; 2010, N 30, ст. 3993; N 31, ст. 4196; 2011,
N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4296; N 49, ст. 7039; 2012, N 31, ст. 4322; N 53,
ст. 7653; 2013, N 8, ст. 717; N 27, ст. 3454, 3477; 2014, N 19, ст. 2321;
N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6928; N 52, ст. 7536; 2016, N 1, ст. 8, 14; N 11,
ст. 1493; 2017, N 1, ст. 36; N 18, ст. 2666; N 31, ст. 4766, 4784; 2018,
N 1, ст. 60, N 11, ст. 1591, N 28, ст. 4154, N 41, ст. 6190, N 51, ст.
7858).
┌─┐ ┌─┐
д) │ │ обучаюсь, │ │ не обучаюсь по очной форме в организации,
└─┘ └─┘ осуществляющей образовательную
деятельность.
2. Представитель
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания <**> _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <***> _________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
3. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим
уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы" <2> (далее -
Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175)
ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в
возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода
за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в
целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12
Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".
4. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы
пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной
выплаты:
--------------------------------
<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией
место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией
места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,
в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания
представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо
представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
места пребывания.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 9, ст. 938;
2015, N 1, ст. 197; 2019, N 10, ст. 951.
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до
18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход,
пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход,
оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с
детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую
социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии
ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об
изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду
с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с
подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации
от 26 февраля 2013 г. N 175:
о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в
возрасте до 18 лет, родительских прав;
об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения
своих обязанностей;
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации об изменении места жительства неработающего
трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте
до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего
дня после наступления данного обстоятельства;
д) ____________________________________________________________________
(указывается иное)
__________________________________________________________________________.
5. К заявлению прилагаю документы:
N п/п
Наименование документа
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
┌─┐
а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты
___________________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
┌─┐
б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты
└─┘ _______________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
└─┘ _______________________________________________________________.
(абонентский номер гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина
(его представителя)
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
