Приложение 5. к Договору от "__" ____ 20__ г. N ___

Приложение N 5
к Договору
от "__" ____ 20__ г. N ___

                                                                 ┌────────┐
                                                    Форма ТУ-191 │        │
                                                                 └────────┘

                                             Утверждена ОАО "РЖД" в 2013 г.

                                Акт N ____
              приема-передачи локомотива в ремонт/из ремонта
               (ненужное зачеркнуть) по случаю возникновения
                          отказа (неисправности)

    к договору аренды локомотивов ОАО "РЖД" от "__" _____ 20__ г. N ___

                        составлен "__" ____ 20__ г.

    Настоящий  акт составлен в том, что на основании акта от "__" ____ 20__
г. N _________________ комиссионного осмотра локомотива ОАО "РЖД" по случаю
возникновения  отказа (неисправности) Арендодатель принял/передал (ненужное
зачеркнуть)  в  ремонт/из  ремонта (ненужное зачеркнуть) в эксплуатационном
локомотивном  депо/ремонтном  локомотивном  депо/специализированном  пункте
__________________ (ненужное зачеркнуть) локомотив серии ____ N _________.
  (наименование)
    Акт   составлен   в   3-х   экземплярах,   по   одному  экземпляру  для
эксплуатационного   локомотивного   депо   приписки  переданного  в  аренду
локомотива, Арендодателя и Арендатора.

                                                  Таблица акта формы ТУ-191

                                            Акт N ____ от "__" ____ 20__ г.

1
Серия и номер локомотива
2
Дата постройки локомотива
3
Инвентарный номер локомотива (секции локомотива)
А
Б
В
Г
4
Первоначальная стоимость локомотива (секции локомотива), тыс. руб.
А
Б
В
Г
5
Сумма амортизации локомотива (секции локомотива), тыс. руб.
А
Б
В
Г
6
Остаточная стоимость локомотива (секции локомотива), тыс. руб.
А
Б
В
Г
7
Показания счетчиков электроэнергии, кВт/ч (количество дизельного топлива, л)
Индекс секции
А
Показания счетчиков электроэнергии (данные о наличии дизельного топлива в баках)
Б
В
Г
Плотность дизельного топлива, г/см3
А
Б
В
Г
Количество дизельного топлива, кг
А
Б
В
Г
Итого дизельного топлива на всех тепловозах, кг

от Арендодателя:                                от Арендатора:

_______________ ___________                     _______________ ___________
м.п.                                            м.п.