Приложение 3. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года" (Заключено в г. Минске 15.03.2011) (ред. от 30.12.2014)
Приложение 3.
Приложение 3 
ФОРМУЛЯР о назначении пенсии <*>
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________
Норма Договора ____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________
____________________________________________/______________________________
Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или
временного) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда из:
Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики Беларусь
(постоянного) _____________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Пенсию (нужное отметить):
назначить:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная)
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ трудовую по инвалидности.
└─┘
Сведения об инвалидности:
группа инвалидности _______________________ степень ограничения способности
к трудовой деятельности ____________,
дата установления инвалидности ____________________________________________
срок, на который установлена инвалидность _________________________________
причина установления инвалидности _________________________________________
┌─┐
│ │ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)
└─┘
┌─┐
│ │ трудовую по случаю потери кормильца.
└─┘
Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю
потери кормильца):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
дата рождения, гражданство ________________________________________________
дата смерти, причина смерти _______________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования умершего ______________
_____________________________________________/_____________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии,
после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган
(организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один
экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о назначении
(отказе в назначении) пенсии, непосредственно в компетентный орган
(организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.
Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________
(количество)
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата рождения
|
Степень родства
|
Причина нетрудоспособности
|
Срок, на который установлено иждивенство
|
N свидетельства государственного социального страхования/ N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
|
┌─┐ │ │ работает └─┘ ┌─┐ │ │ не работает └─┘ ┌─┐ │ │ осуществляет предпринимательскую деятельность └─┘
|
Категории граждан
|
Наименование документа, подтверждающего отнесение к определенной категории граждан
|
|
Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Беларуси, лица, награжденные орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой Славы трех степеней, орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР", Герои Социалистического Труда, Герои Труда Российской Федерации
|
|
|
Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав, юнг, сынов (воспитанников) полков
|
|
|
Бывшие несовершеннолетние узники фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных в годы Второй мировой войны
|
|
|
Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 по 03.09.1945
|
|
|
Проработавшие в годы ВОВ (с 22.06.1941 по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время работы в районах, временно оккупированных неприятелем, или награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд и безупречную службу в тылу в годы ВОВ
|
|
|
Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" и "Жителю блокадного Ленинграда"
|
|
|
Граждане, необоснованно репрессированные по политическим мотивам и впоследствии реабилитированные
|
|
|
Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и (или) производственном объединении "Маяк"
|
|
|
Ветераны подразделений особого риска
|
|
|
Проживавшие постоянно в населенных пунктах на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в р. Теча или испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне
|
|
|
Работавшие постоянно на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в р. Теча, на Семипалатинском полигоне
|
┌─┐
│ │ работает
└─┘
┌─┐
│ │ не работает
└─┘
┌─┐
│ │ осуществляет предпринимательскую деятельность
└─┘
┌─┐
│ │ заявитель предупрежден об ответственности за достоверность и
└─┘ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно
сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии.
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________
Срок, на который назначена (установлена) пенсия с _________________________
по ___________________
Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту
жительства:
|
Начало
периода
|
Окончание периода
|
Место работы
|
Тип
местности
|
Профессия, должность
|
Основания
внесения записей
|
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное
отметить):
┌─┐
│ │ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом
└─┘ (организацией) Договаривающейся Стороны.
┌─┐
│ │ 2. Справка о заработной плате.
└─┘
3. Иные документы _____________________________________________________
(указать наименование)
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся Стороны _____________ _____________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, принявшей решение на основании формуляра
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии:
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________
Срок, на который назначена (установлена) пенсия с __________ по ___________
Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии компетентным
органом (организацией) другой Договаривающейся Стороны:
|
Начало
периода
|
Окончание периода
|
Место работы
|
Тип
местности
|
Профессия, должность
|
Основания
внесения записей
|
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся Стороны _____________ _____________________
(подпись) (ФИО)
М.П.