Приложение 3.
Приложение 3 
ФОРМУЛЯР о назначении пенсии <*>
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________
Норма Договора ____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________
____________________________________________/______________________________
Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или
временного) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда из:
Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики Беларусь
(постоянного) _____________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Пенсию (нужное отметить):
назначить:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная)
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ трудовую по инвалидности.
└─┘
Сведения об инвалидности:
группа инвалидности _______________________ степень ограничения способности
к трудовой деятельности ____________,
дата установления инвалидности ____________________________________________
срок, на который установлена инвалидность _________________________________
причина установления инвалидности _________________________________________
┌─┐
│ │ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)
└─┘
┌─┐
│ │ трудовую по случаю потери кормильца.
└─┘
Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю
потери кормильца):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
дата рождения, гражданство ________________________________________________
дата смерти, причина смерти _______________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования умершего ______________
_____________________________________________/_____________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии,
после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган
(организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один
экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о назначении
(отказе в назначении) пенсии, непосредственно в компетентный орган
(организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.
Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________
(количество)
─────────┬────────┬───────┬──────────────────┬───────────┬─────────────────
Фамилия,│ Дата │Степень│ Причина │ Срок, на │N свидетельства
имя, │рождения│родства│нетрудоспособности│ который │государственного
отчество│ │ │ │установлено│ социального
│ │ │ │иждивенство│ страхования/
│ │ │ │ │ N страхового
│ │ │ │ │ свидетельства
│ │ │ │ │ обязательного
│ │ │ │ │ пенсионного
│ │ │ │ │ страхования
─────────┴────────┴───────┴──────────────────┴───────────┴─────────────────
┌─┐ │ │ работает └─┘ ┌─┐ │ │ не работает └─┘ ┌─┐ │ │ осуществляет предпринимательскую деятельность └─┘
────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────
Категории граждан │ Наименование документа,
│подтверждающего отнесение
│к определенной категории
│ граждан
────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────
Герои Советского Союза, Герои Российской
Федерации, Герои Беларуси, лица, награжденные
орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой
Славы трех степеней, орденом "За службу Родине
в Вооруженных Силах СССР", Герои
Социалистического Труда
Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав,
юнг, сынов (воспитанников) полков
Бывшие несовершеннолетние узники фашистских
концлагерей, гетто, других мест принудительного
содержания, созданных в годы Второй мировой
войны
Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 по
03.09.1945
Проработавшие в годы ВОВ (с 22.06.1941 по
09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время
работы в районах, временно оккупированных
неприятелем, или награжденные орденами и
медалями СССР за самоотверженный труд и
безупречную службу в тылу в годы ВОВ
Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" и
"Жителю блокадного Ленинграда"
Граждане, необоснованно репрессированные по
политическим мотивам и впоследствии
реабилитированные
Участники ликвидации последствий аварии на
Чернобыльской АЭС и (или) производственном
объединении "Маяк"
Ветераны подразделений особого риска
Проживавшие постоянно в населенных пунктах на
территориях зон загрязнения от аварий на
Чернобыльской АЭС и производственном
объединении "Маяк", сбросов радиоактивных
отходов в р. Теча или испытания ядерного оружия
на Семипалатинском полигоне
Работавшие постоянно на территориях зон
загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и
производственном объединении "Маяк", сбросов
радиоактивных отходов в р. Теча, на
Семипалатинском полигоне
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─┐
│ │ работает
└─┘
┌─┐
│ │ не работает
└─┘
┌─┐
│ │ осуществляет предпринимательскую деятельность
└─┘
┌─┐
│ │ заявитель предупрежден об ответственности за достоверность и
└─┘ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно
сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии.
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________
Срок, на который назначена (установлена) пенсия с _________________________
по ___________________
Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту
жительства:
──────────┬────────────┬────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────
Начало │ Окончание │ Место │ Тип │ Профессия, │ Основания
периода │ периода │ работы │местности │ должность │внесения записей
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┴────────────┴────────┴──────────┴─────────────┴─────────────────
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное
отметить):
┌─┐
│ │ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом
└─┘ (организацией) Договаривающейся Стороны.
┌─┐
│ │ 2. Справка о заработной плате.
└─┘
3. Иные документы _____________________________________________________
(указать наименование)
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся Стороны _____________ _____________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, принявшей решение на основании формуляра
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии:
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________
Срок, на который назначена (установлена) пенсия с __________ по ___________
Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии компетентным
органом (организацией) другой Договаривающейся Стороны:
──────────┬────────────┬────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────
Начало │ Окончание │ Место │ Тип │ Профессия, │ Основания
периода │ периода │ работы │местности │ должность │внесения записей
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся Стороны _____________ _____________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
