Приложение 2. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года" (Заключено в г. Минске 15.03.2011)

_______________________________________________
Наименование компетентного органа (организации)

__ ______________________ 20__ г.
N __________________

                                  СПРАВКА
                       о страховом (трудовом) стаже

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________

Пол ________________

Дата рождения _____________________
Гражданство _____________________________________________

Место жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 государство; если пребывание на территории государства временное, указать
                             срок пребывания)

N  свидетельства   государственного  социального  страхования/N  страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________
_________________________________________________/_________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────────
    Суммируемые    │ Продолжительность │ Периоды страхового  │ Примечание
 периоды страхового│периодов страхового│  (трудового) стажа  │
 (трудового) стажа │ (трудового) стажа │в льготном исчислении│
─────────┬─────────┼────┬────────┬─────┼─────────┬───────┬───┤
    с    │   по    │годы│ месяцы │ дни │  годы   │месяцы │дни│
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
         │         │    │        │     │         │       │   │
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
         │         │    │        │     │         │       │   │
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
         │         │    │        │     │         │       │   │
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
         │         │    │        │     │         │       │   │
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
         │         │    │        │     │         │       │   │

    Общий  период  страхового  (трудового)  стажа  для  назначения пенсии в
соответствии  с  законодательством  Договаривающейся  Стороны компетентного
органа  (организации),  выдавшего  данную  справку,  составляет  ______ лет
_______ месяцев ______ дней.

    Руководитель компетентного органа (организации)
    Договаривающейся Стороны _______________        _______________________
                                (подпись)                    (ФИО)
    М.П.