Приложение 4.
Приложение 4 
ФОРМУЛЯР о переводе назначенной пенсии <*>
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________
Норма Договора ____________________________________________________________
Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность:
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
___________________________________________________________________________
свидетельства обязательного пенсионного страхования
Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или
временного)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда из:
Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики
Беларусь (постоянного) ____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, почтовый индекс)
Дата выезда из: Российской Федерации ________/Республики Беларусь _________
Наименование компетентного органа (организации) Договаривающейся
Стороны, который выплачивал пенсию ________________________________________
(указать адрес)
Пенсию (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная)
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ трудовую по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)
└─┘
┌─┐
│ │ трудовую по случаю потери кормильца
└─┘ (____ количество иждивенцев)
┌─┐
│ │ работает
└─┘
┌─┐
│ │ не работает
└─┘
┌─┐
│ │ осуществляет предпринимательскую деятельность
└─┘
┌─┐
│ │ заявитель предупрежден об ответственности за достоверность и
└─┘ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно
сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в:
Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа(организации)
Договаривающейся Стороны _____________ __________________
подпись М.П. ФИО
--------------------------------
<*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной
пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган
(организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один
экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о возобновлении
выплаты (восстановлении) пенсии, непосредственно в компетентный орган
(организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, принявшим решение на основании формуляра
Сведения о возобновлении выплаты (восстановлении) либо отказе в
возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии:
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения пенсии ____________________________________________________
Дата возобновления выплаты (восстановления) пенсии ________________________
Вид пенсии ________________________________________________________________
Срок, на который возобновлена выплата (восстановлена) пенсия с ____________
по ____________
Размер пенсии _____________________________________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по прежнему месту
жительства:
──────────┬────────────┬────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────
Начало │ Окончание │ Место │ Тип │ Профессия, │ Основания
периода │ периода │ работы │местности │ должность │внесения записей
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┴────────────┴────────┴──────────┴─────────────┴─────────────────
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа(организации)
Договаривающейся Стороны ___________ __________________
подпись МП ФИО
