Приложение 4. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года" (Заключено в г. Минске 15.03.2011) (ред. от 30.12.2014)
Приложение 4.
ФОРМУЛЯР о переводе назначенной пенсии <*> I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________ Норма Договора ____________________________________________________________ Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ Пол _______________________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________________________________ N свидетельства государственного социального страхования/N страхового ___________________________________________________________________________ свидетельства обязательного пенсионного страхования Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или временного) ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, почтовый индекс) Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики Беларусь (постоянного) ____________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, почтовый индекс) Дата выезда из: Российской Федерации ________/Республики Беларусь _________ Наименование компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, который выплачивал пенсию ________________________________________ (указать адрес) Пенсию (нужное отметить): ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная) └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ трудовую по инвалидности └─┘ ┌─┐ │ │ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь) └─┘ ┌─┐ │ │ трудовую по случаю потери кормильца └─┘ (____ количество иждивенцев) ┌─┐ │ │ работает └─┘ ┌─┐ │ │ не работает └─┘ ┌─┐ │ │ осуществляет предпринимательскую деятельность └─┘ ┌─┐ │ │ заявитель предупрежден об ответственности за достоверность и └─┘ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа(организации) Договаривающейся Стороны _____________ __________________ подпись М.П. ФИО -------------------------------- <*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии, непосредственно в компетентный орган (организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр. II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, принявшим решение на основании формуляра Сведения о возобновлении выплаты (восстановлении) либо отказе в возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии: (нужное подчеркнуть) Дата назначения пенсии ____________________________________________________ Дата возобновления выплаты (восстановления) пенсии ________________________ Вид пенсии ________________________________________________________________ Срок, на который возобновлена выплата (восстановлена) пенсия с ____________ по ____________ Размер пенсии _____________________________________________________________ Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по прежнему месту жительства:
Начало
периода
|
Окончание периода
|
Место работы
|
Тип
местности
|
Профессия, должность
|
Основания
внесения записей
|
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа(организации) Договаривающейся Стороны ___________ __________________ подпись МП ФИО