Приложение 4.
Приложение N 4
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство 
Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА N ___
ОБ ОТСТРАНЕНИИ ОТ ПОЛЕТА (ДЕЖУРСТВА)
__________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность, наименование организации
или структурного подразделения
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном)
медицинском осмотре
"__" ___________ 20__ г. __ ч __ мин.
Предварительный диагноз __________________________________________
__________________________________________________________________
Краткие объективные данные _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата явки к врачу __________________________ "__" ________ 20__ г.
наименование
лечебного учреждения
_______________________ _______________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" _______________ 20__ г.
Треугольный штамп для справок
