Приложение 5.
Приложение N 5
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство 
Организация _________________________
Структурное подразделение ___________
Дата составления
"__" ____________ ____ г.
СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДПОЛЕТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ
ЛЕТНОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, БОРТОПЕРАТОРОВ,
ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА
ЗА 20__ ГОД
|
Наименование показателя
|
Командно-летный состав
|
Самолеты
|
Вертолеты
|
Штурманы
|
Бортинженеры, бортмеханики, бортрадисты
|
Всего летного состава
|
Бортпроводники
|
Бортоператоры
|
Диспетчеры УВД
|
Инженерно-технический персонал, менеджеры
|
||
|
КВС
|
2-е пилоты
|
КВС
|
2-е пилоты
|
|||||||||
|
Осмотрено, чел.
|
||||||||||||
|
Отстранено, чел.
|
||||||||||||
|
всего,
|
||||||||||||
|
из них в связи с:
|
||||||||||||
|
- острым заболеванием
|
||||||||||||
|
- обострением хронического заболевания
|
||||||||||||
|
- недостаточным предполетным отдыхом
|
||||||||||||
|
- непрохождением квартального медицинского осмотра
|
||||||||||||
|
- употреблением алкоголя
|
||||||||||||
|
- прочим причинам
|
||||||||||||
Руководитель подразделения ____________ _________________________
подпись расшифровка подписи
