Приложение 3.
Приложение N 3
к Требованиям к состоянию здоровья членов
экипажей гражданских воздушных судов
Российской Федерации и диспетчеров УВД
на предполетном контроле и перед
заступлением на дежурство 
Аэропорт ________________________
Организация _____________________
Структурное подразделение _______
ЖУРНАЛ N _____
ОТСТРАНЕНИЯ ОТ ПОЛЕТОВ (ДЕЖУРСТВ)
Начало ведения журнала ___________________
Окончание ведения журнала ________________
|
Номер по порядку
|
Дата и время осмотра, ч, мин.
|
Фамилия, имя, отчество
|
Должность
|
Наименование организации или подразделения
|
Причина отстранения от полетов (дежурств)
|
Должность и подпись медицинского работника
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Куда направлен отстраненный
|
Когда и кому сообщено об отстранении
|
Когда и кем допущен к летной работе (дежурству)
|
|
8
|
9
|
10
|
В этой книге пронумеровано и
прошнуровано __________ страниц и
прописью
опечатано
М.П. _________ _______ ___________________
должность подпись расшифровка подписи
"__" ______________ 20__ г.
