Приложение 11.
Приложение N 11
к ФАП МО ГА-2002 
Штамп с наименованием
учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
В ЦВЛЭК ГА (ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, КОНСУЛЬТАЦИЮ)
ЛЕТНОГО СОСТАВА, ДИСПЕТЧЕРОВ УВД, БОРТПРОВОДНИКОВ,
БОРТОПЕРАТОРОВ, КУРСАНТОВ (СЛУШАТЕЛЕЙ) УЧЕБНЫХ
ЗАВЕДЕНИЙ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
Фамилия __________________________________________________________
Имя _______________________ Отчество _____________________________
Год рождения ______________ Должность ____________________________
Тип воздушного судна _____________________________________________
Межрегиональное территориальное управление, авиапредприятие ______
__________________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
Направляется лично (медицинская документация)
__________________________________________________________________
(куда)
Цель направления _________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Медицинское заключение последней ВЛЭК ГА от "__" _________ 200_ г.
Приложения: 1. Медицинская книжка __________________ экз.
2. Медицинские карты ___________________ экз.
3. Свидетельство о болезни _____________ экз.
4. Выписки, консультативные листы и др. медицинская
документация ___________ на _________ листах
ЭКГ пленки _____________________________ шт.
____________________________________________
Подпись врача ____________________________________________________
(должность, фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
Данные консультации (решение о госпитализации)
Подпись врача ____________________________________________________
(должность, фамилия)
"__" _____________ 200_ г.
