Приложение 12 [к: ФЕДЕРАЛЬНЫЕ АВИАЦИОННЫЕ ПРАВИЛА | МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ЛЕТНОГО, ДИСПЕТЧЕРСКОГО СОСТАВА, БОРТПРОВОДНИКОВ, КУРСАНТОВ И КАНДИДАТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ В УЧЕБНЫЕ ЗАВЕДЕНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ] - последняя редакция

Приложение N 12
к ФАП МО ГА-2002
Штамп с наименованием
ВЛЭК ГА

                     СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ
                             N _____

"__" _____________ 200_ г. ВЛЭК ГА _______________________________
________________________________________________ освидетельствован
         (полное наименование ВЛЭК ГА)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
                                        (полностью)
2. Год рождения ___________________ Место работы _________________
3. Должность _____________________, тип воздушного судна _________
4. Место постоянного жительства __________________________________
__________________________________________________________________
5. С какого времени на летной работе ___, общее летное время _____
6. Когда и какое учебное заведение окончил _______________________
__________________________________________________________________
7. Дата  предыдущего медицинского освидетельствования и заключение
ВЛЭК ГА
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Рост __________, масса тела ____, окружность груди ____________
9. Жалобы ________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Анамнез ______________________________________________________
                  (указать, при каких обстоятельствах и когда
__________________________________________________________________
                        получена травма)
__________________________________________________________________
11. Перенесенные заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Находился на лечении, обследовании ___________________________
                                            (указать лечебные
__________________________________________________________________
               учреждения и время пребывания в них)
13. Применявшиеся лечебные мероприятия ___________________________
__________________________________________________________________
14. Находился   на   санаторном   (реабилитационном)   лечении   в
межкомиссионный период ___________________________________________
__________________________________________________________________
            (указать где, когда и результаты лечения)
15. Находился на больничном листе в межкомиссионный период _______
__________________________________________________________________
 (указать, по поводу какого заболевания или травмы и число дней)
16. Данные объективного обследования  (по всем органам и системам)
__________________________________________________________________
17. Результаты    специальных     исследований     (лабораторного,
рентгенологического, ЭКГ и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Диагноз (на русском языке)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19. Медицинское заключение ВЛЭК ГА:
    На основании статьи ________, графы _________ Требований
    ФАП МО ГА-2002 _______________________________________________
__________________________________________________________________
        (полностью указать медицинское заключение ВЛЭК ГА)
20. Лечебно-профилактические и другие рекомендации ВЛЭК ГА _______
__________________________________________________________________
21. Цель направления в ЦВЛЭК ГА __________________________________
__________________________________________________________________

Приложение: медицинская документация.

Председатель ВЛЭК ГА                            __________________
                                                    (подпись)

             М.П.

Дата направления в ЦВЛЭК ГА "__" ______________ 200_ г.

Заключение ЦВЛЭК ГА: _____________________________________________
__________________________________________________________________

Рекомендации:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"__" _____________ 200_ г.

Председатель ЦВЛЭК ГА                                  ___________
                                                        (подпись)

    М.П.
Приложение 12.
