Приложение 4. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте (пункты 27, 28)
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию
погрузочно-разгрузочной
деятельности применительно
к опасным грузам
на железнодорожном транспорте
(пункты 27, 28) 
Дата _______________________ _____________________________________
(наименование органа лицензирования)
Регистрационный N __________ _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐│
│1. О выдаче копии лицензии │ │ │3. О прекращении действия лицензии │ ││
│ └─┘ ┌─┐│ └─┘│
│2. О выдаче дубликата лицензии │ ││ │
│ └─┘│ │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
(нужное отметить)
|
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии __________________
____________________________________________________________________
|
|
|
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
|
|
|
6. Местонахождение (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица
|
|
|
7. ИНН
|
|
|
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
|
|
Приложение на _____ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ________________ _________________________
"__" ____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
