Приложение 5. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте (пункт 29)
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию
погрузочно-разгрузочной
деятельности применительно
к опасным грузам
на железнодорожном транспорте
(пункт 29) 
____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от _________________________________
____________________________________
____________________________________
(указывается должность и Ф.И.О.
руководителя юридического лица,
наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя или Ф.И.О.
физического лица, а также
почтовый адрес, телефон, адрес
электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий
Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если
имеется), в том числе фирменное наименование, местонахождение (адрес)
юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется); место
жительства (адрес) физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________ _______________ ___________________
(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)
руководителя юридического лица)
"__" ______________ 20__ г. М.П.
