Приложение 3. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на железнодорожном транспорте (пункт 25)
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию
погрузочно-разгрузочной
деятельности применительно
к опасным грузам
на железнодорожном транспорте
(пункт 25) 
В _____________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ________________
дата "__" _________________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию
погрузочно-разгрузочной
деятельности применительно
к опасным грузам
на железнодорожном транспорте
(пункт 25)
В _____________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ________________
дата "__" _________________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию
погрузочно-разгрузочной
деятельности применительно
к опасным грузам
на железнодорожном транспорте
(пункт 25)
В _____________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ________________
дата "__" _________________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию
погрузочно-разгрузочной
деятельности применительно
к опасным грузам
на железнодорожном транспорте
(пункт 25)
В _____________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ________________
дата "__" _________________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с
Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,
N 19, ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590, N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст.
3446, N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874, N 27, ст. 3477)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или
приложения к лицензии и виды выполняемых работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5. Фирменное наименование юридического лица
6. Местонахождение (адрес) юридического лица или место жительства (адрес) физического лица
7. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
8. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
9. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств):
10. Необходимость выдачи лицензии на бумажном носителе (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
Телефон
(с указанием кода города)
Телефакс
Электронная почта
Приложение: документы на _____ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ________________ _________________________
"__" ____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
