Приложение 5 [к: АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПЕРЕВОЗКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ ПАССАЖИРОВ] - последняя редакция

Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПЕРЕВОЗКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ ПАССАЖИРОВ

Приложение 5. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров (пункты 26, 27) | Форма

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом пассажиров
(пункты 26, 27)

Форма

Дата ____________________
Регистрационный N _______    ______________________________________________
                                  (наименование органа лицензирования)
                             ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                           ┌─┐    │                                   ┌─┐│
│1. О выдаче копии лицензии │ │    │3. О прекращении действия лицензии │ ││
│                           └─┘    │                                   └─┘│
│                               ┌─┐│                                      │
│2. О выдаче дубликата лицензии │ ││                                      │
│                               └─┘│                                      │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
                                                    (нужное отметить)

4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии ______________ ________________________________________________________________
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
6. Место нахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных подразделений)
7. ИНН
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

    Приложение на _______ листах.

    Подлинность   и  достоверность  информации,  содержащейся  в  настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________   __________________________
                                   (подпись)       (расшифровка подписи)
    "__" ___________ 20__ г.
                                   М.П.