Приложение 4. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров (пункт 24) | Форма
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом пассажиров
(пункт 24) 
Форма
В _____________________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ___________________
дата "__" ______________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии
с Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом пассажиров
(пункт 24)
Форма
В _____________________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ___________________
дата "__" ______________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии
с Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом пассажиров
(пункт 24)
Форма
В _____________________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ___________________
дата "__" ______________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии
с Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом пассажиров
(пункт 24)
Форма
В _____________________________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Исх. N ___________________
дата "__" ______________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
1. На осуществление вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии
с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590,
N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст. 3446, N 31, ст. 4322;
2013, N 9, ст. 874)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или
приложения к лицензии и виды выполняемых работ и оказываемых услуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5. Фирменное наименование юридического лица
6. Адрес местонахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя
7. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса
8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
9. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):
11. Необходимость выдачи лицензии в письменной (бумажной) форме (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
Телефон (с указанием кода города)
Телефакс
Адрес электронной почты
Приложение: документы на ____________ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ___________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
