Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПЕРЕВОЗКАМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫМ ТРАНСПОРТОМ ПАССАЖИРОВ
Приложение 5. к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам железнодорожным транспортом пассажиров (пункты 26, 27) | Форма
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом пассажиров
(пункты 26, 27) 
Форма
Дата ____________________
Регистрационный N _______ ______________________________________________
(наименование органа лицензирования)
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐│
│1. О выдаче копии лицензии │ │ │3. О прекращении действия лицензии │ ││
│ └─┘ │ └─┘│
│ ┌─┐│ │
│2. О выдаче дубликата лицензии │ ││ │
│ └─┘│ │
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
(нужное отметить)
|
4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии ______________
________________________________________________________________
|
|
|
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
|
|
|
6. Место нахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных подразделений)
|
|
|
7. ИНН
|
|
|
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
|
|
Приложение на _______ листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем
заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) _____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.