Приложение 4. "Правила вида спорта "хоккей" (утв. приказом Минспорта России от 21.03.2023 N 188)

                  Название медицинской организации, штамп
                        Телефон, электронная почта

                          Медицинское заключение
             о допуске к участию в физкультурных и спортивных
           мероприятиях (тренировочных мероприятиях и спортивных
       соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения нормативов
        испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного
                комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)"

                Реестровый номер заключения _______________

Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ________________________
Дата выдачи, название выдавшего органа ____________________________________
Название мероприятия ______________________________________________________
Вид спорта (при наличии) __________________________________________________
Спортивная дисциплина (при наличии) _______________________________________
Этап спортивной подготовки (при наличии) __________________________________
    По   результатам   медицинского   осмотра,   углубленного  медицинского
обследования

                                  ДОПУЩЕН
                       комиссией (вычеркнуть лишнее)

    - к тренировочным мероприятиям
    - к участию в спортивных соревнованиях
    - к участию в физкультурных мероприятиях
    - к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО
Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (да/нет)
Описать: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________
Медицинское заключение действительно до (указать дату) ____________________
Ответственное лицо медицинской организации __________/____________________/
                                            Подпись    Фамилия, инициалы

Печать медицинской организации