Приложение 4. МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В ТРЕНИРОВОЧНЫХ И СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ (ИНДИВИДУАЛЬНОЕ)
Приложение 4 
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В ТРЕНИРОВОЧНЫХ И СПОРТИВНЫХ
СОРЕВНОВАНИЯХ (ИНДИВИДУАЛЬНОЕ)
(рекомендуемая форма)
Название медицинской организации, штамп
Телефон, электронная почта
Медицинское заключение
о допуске к участию в физкультурных и спортивных
мероприятиях (тренировочных мероприятиях и спортивных
соревнованиях), мероприятиях по оценке выполнения нормативов
испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного
комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)"
Реестровый номер заключения _______________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ________________________
Дата выдачи, название выдавшего органа ____________________________________
Название мероприятия ______________________________________________________
Вид спорта (при наличии) __________________________________________________
Спортивная дисциплина (при наличии) _______________________________________
Этап спортивной подготовки (при наличии) __________________________________
По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского
обследования
ДОПУЩЕН
комиссией (вычеркнуть лишнее)
- к тренировочным мероприятиям
- к участию в спортивных соревнованиях
- к участию в физкультурных мероприятиях
- к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО
Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (да/нет)
Описать: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________
Медицинское заключение действительно до (указать дату) ____________________
Ответственное лицо медицинской организации __________/____________________/
Подпись Фамилия, инициалы
Печать медицинской организации
