Приложение 9. Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 N 91 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством регионального развития РФ в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2008 N 12065)

                                              Министерство регионального
                                              развития Российской Федерации

                                 Заявление
                        о прекращении осуществления
                     лицензируемого вида деятельности

    Лицензиат _____________________________________________________________
                (указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
    _______________________________________________________________________
            если имеется), в том числе фирменное наименование,
       и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
                      с учредительными документами)
    место нахождения ______________________________________________________
                      (адрес места нахождения в соответствии с документами
    _______________________________________________________________________
          о государственной регистрации (учредительными документами)
                        с указанием почтового индекса)
    почтовый адрес ________________________________________________________
    государственный регистрационный номер записи о создании юридического
    лица
         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    _______________________________________________________________________
                     (наименование регистрирующего органа)
    идентификационный номер налогоплательщика
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    _______________________________________________________________________
                     (наименование регистрирующего органа)
    телефон: __________ факс: ____________ электронная почта: _____________
    просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
    _______________________________________________________________________
                 (указывается лицензируемый вид деятельности)
    лицензия N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
    в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

___________________________   ____________   ______________________________
  (должность руководителя)     (подпись)               (Ф.И.О.)

                                  М.П.                "__" ________ 200_ г.