Приложение 10. Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 N 91 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством регионального развития РФ в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2008 N 12065)

                                              Министерство регионального
                                              развития Российской Федерации

                                 Заявление
                        о прекращении осуществления
                     лицензируемого вида деятельности

    Лицензиат _____________________________________________________________
                   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
    _______________________________________________________________________
                       индивидуального предпринимателя)
    место жительства ______________________________________________________
                     (адрес места жительства с указанием почтового индекса)
    _______________________________________________________________________
    вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
    серия ________ N ____________, выданный "__" ______________ ____ г.
    ______________________________________________________________________,
                                  (кем выдан)
    основной     государственный       регистрационный      номер    записи
    о государственной регистрации юридического лица
           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    _______________________________________________________________________
                     (наименование регистрирующего органа)
    идентификационный номер налогоплательщика
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    _______________________________________________________________________
                     (наименование регистрирующего органа)
    телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: __________
    просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
    _______________________________________________________________________
                 (указывается лицензируемый вид деятельности)
    лицензия N ______________________ от "__" _____________________ ____ г.
    связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

_____________________                               _______________________
      (подпись)                                            (Ф.И.О.)

        М.П.                                       "__" ___________ 200_ г.