Приложение 8. Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 N 91 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством регионального развития РФ в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2008 N 12065)

                                              Министерство регионального
                                              развития Российской Федерации

    Лицензиат _____________________________________________________________
                    (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
    _______________________________________________________________________
                        индивидуального предпринимателя)
    место жительства ______________________________________________________
                     (адрес места жительства с указанием почтового индекса)
    _______________________________________________________________________
    почтовый адрес ________________________________________________________
    вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
    серия ___________ N _____________, выданный "__" ______________ ____ г.
    ______________________________________________________________________,
                                  (кем выдан)
    основной      государственный      регистрационный      номер    записи
    о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    идентификационный номер налогоплательщика
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    _______________________________________________________________________
                     (наименование регистрирующего органа)
    телефон: __________ факс: _____________ электронная почта: ____________
    лицензия N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
    на осуществление ______________________________________________________
                          (указывается лицензируемый вид деятельности)
    просит  предоставить  дубликат    документа,  подтверждающего   наличие
лицензии, в связи с его утратой.
    В  случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида  деятельности  обязуюсь  не  позднее  чем через 15 дней
подать   заявление  о переоформлении   документа,  подтверждающего  наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
    Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении  дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

_____________________                               _______________________
     (подпись)                                             (Ф.И.О.)

        М.П.                                       "__" ___________ 200_ г.