Приложение 7. Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 N 91 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством регионального развития РФ в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2008 N 12065)

                                              Министерство регионального
                                              развития Российской Федерации

                                 Заявление
                   о предоставлении дубликата документа,
                     подтверждающего наличие лицензии

    Лицензиат _____________________________________________________________
                (указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
    _______________________________________________________________________
              если имеется), в том числе фирменное наименование,
       и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
                       с учредительными документами)
    место нахождения ______________________________________________________
                      (адрес места нахождения в соответствии с документами
    _______________________________________________________________________
          о государственной регистрации (учредительными документами)
                        с указанием почтового индекса)
    почтовый адрес ________________________________________________________
    государственный  регистрационный  номер  записи о создании юридического
    лица
         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    _______________________________________________________________________
                     (наименование регистрирующего органа)
    идентификационный номер налогоплательщика
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    _______________________________________________________________________
                     (наименование регистрирующего органа)
    телефон: _______________ факс: _____________ электронная почта: _______
    лицензия N __________________________ от "__" _________________ ____ г.
    на осуществление ______________________________________________________
                          (указывается лицензируемый вид деятельности)
    просит  предоставить  дубликат    документа,  подтверждающего   наличие
лицензии, в связи с его утратой.
    В  случае  преобразования,  изменения  наименования,  места нахождения,
адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида деятельности обязуюсь не
позднее  чем  через  15  дней  подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего  наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
    Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.

__________________________   _____________   ______________________________
 (должность руководителя)      (подпись)               (Ф.И.О.)

                                  М.П.                "__" ________ 200_ г.