Приложение 10. Приказ Минрегиона РФ от 11.07.2008 N 91 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством регионального развития РФ в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2008 N 12065)
Приложение 10. ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Приложение N 10
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91 
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО
ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности
Лицензиат _____________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
серия ________ N ____________, выданный "__" ______________ ____ г.
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации юридического лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: __________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
_______________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N ______________________ от "__" _____________________ ____ г.
связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
_____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ___________ 200_ г.