Приложение 4.

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               12 Федерального закона
                                            "О лицензировании отдельных
                                                видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
                                      (наименование лицензирующего органа)
    Виды  работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида  деятельности, в соответствии с частью 2 

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               12 Федерального закона
                                            "О лицензировании отдельных
                                                видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
                                      (наименование лицензирующего органа)
    Виды  работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида  деятельности, в соответствии с частью 2 

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               12 Федерального закона
                                            "О лицензировании отдельных
                                                видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
                                      (наименование лицензирующего органа)
    Виды  работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида  деятельности, в соответствии с частью 2 

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               12 Федерального закона
                                            "О лицензировании отдельных
                                                видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
                                      (наименование лицензирующего органа)
    Виды  работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида  деятельности, в соответствии с частью 2 

Приложение N 4
к Административному регламенту

                             Бланк организации

Исх. от _________ 20__ г.                     Министерство промышленности
N _____________________                     и торговли Российской Федерации
                                                  109074, г. Москва,
                                              Китайгородский проезд, д. 7

                                 Заявление
                      о предоставлении копии лицензии

___________________________________________________________________________
 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования юридического
                 лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
                        (должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
                                           (указывается вид деятельности
                                          в соответствии с частью 1 статьи
                                               12 Федерального закона
                                            "О лицензировании отдельных
                                                видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
                                      (наименование лицензирующего органа)
    Виды  работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида  деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О        лицензировании       отдельных        видов        деятельности":
___________________________________________________________________________
    (указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
      положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
    Местонахождение юридического лица: ____________________________________
___________________________________________________________________________
    Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием
работ  (услуг),  выполняемых  (оказываемых)  в  составе лицензируемого вида
деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
    Телефон (факс) с указанием кода города ________________________________
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    ОГРН ____________, ____________________________________________________
              (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
                 о юридическом лице в Единый государственный реестр
            юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,
                    осуществляющего государственную регистрацию)
    ИНН _____________, ____________________________________________________
            (данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
                                в налоговом органе)

    Копию лицензии прошу (отметить нужное):

направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
направить в форме электронного документа;
представитель организации получит документ, подтверждающий наличие лицензии, в лицензирующем органе в течение трех рабочих дней со дня получения заявления о предоставлении копии лицензии.

    Для      взаимодействия     с     лицензирующим     органом     выделен
___________________________________________________________________________
                       (Ф.И.О., контактные телефоны)

Должность руководителя
юридического лица _________________________________________________________
                           (должность, подпись, инициалы, фамилия)

                  М.П.
             (при наличии)