Приложение 3.
Приложение N 3
к Административному регламенту 
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
Приложение N 3
к Административному регламенту
Бланк организации
Исх. от _________ 20__ г. Министерство промышленности
N _____________________ и торговли Российской Федерации
109074, г. Москва,
Китайгородский проезд, д. 7
Заявление
о предоставлении дубликата лицензии
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования
юридического лица, его организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. руководителя)
просит предоставить дубликат лицензии на __________________________________
(указывается вид деятельности
в соответствии с частью 1 статьи
12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных
видов деятельности")
за N ______________, предоставленной ___________________ "__" __________ г.
(наименование лицензирующего органа)
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого
вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным
положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать причины переоформления в соответствии с пунктами 1 - 10
статьи 18 Федерального закона "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
Местонахождение юридического лица: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием
работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида
деятельности по заявленным адресам):
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
ОГРН ____________, ____________________________________________________
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,
осуществляющего государственную регистрацию)
ИНН _____________, ____________________________________________________
(данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины: _________________________________
В случае принятия лицензирующим органом решения о переоформлении
лицензии (отметить нужное):
документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу направить в форме электронного документа;
документ, подтверждающий наличие лицензии, представитель организации получит в лицензирующем органе.
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., контактные телефоны)
Должность руководителя
юридического лица _________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
(при наличии)
Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на ____ л.
