Приложение 4.

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
по установлению предельно
допустимых выбросов и временно
согласованных выбросов,
утвержденному приказом
Минприроды России
от 29.09.2015 N 414

                                       Руководителю территориального органа
                                              Федеральной службы по надзору
                                                 в сфере природопользования
                                       ____________________________________
                                                      (Ф.И.О.)

                                 Заявление
              о внесении изменений в приказ территориального
             органа Росприроднадзора об установлении предельно
                            допустимых выбросов

Наименование юридического лица/Ф.И.О. (отчество при наличии)
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма юридического лица ___________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального  предпринимателя
___________________________________________________________________________
Место государственной регистрации/место жительства ________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
просит  внести  изменения в приказ территориального органа Росприроднадзора
об установлении ПДВ от ___________ N ___________
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение: документы на ________ л. в ___ экз.

Руководитель/
индивидуальный предприниматель __________________ _________________________
                                   (подпись)              (Ф.И.О.)
            М.П.