Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПРЕДЕЛЬНО ДОПУСТИМЫХ ВЫБРОСОВ И ВРЕМЕННО СОГЛАСОВАННЫХ ВЫБРОСОВ

                                       Руководителю территориального органа
                                              Федеральной службы по надзору
                                                 в сфере природопользования
                                       ____________________________________
                                                     (Ф.И.О.)

                                 Заявление
              о внесении изменений в приказ территориального
             органа Росприроднадзора об установлении предельно
           допустимых выбросов и временно согласованных выбросов

Наименование юридического лица/Ф.И.О. (отчество при наличии)
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма юридического лица ___________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального  предпринимателя
___________________________________________________________________________
Место государственной регистрации/место жительства ________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
просит  внести  изменения в приказ территориального органа Росприроднадзора
об установлении ПДВ и ВСВ от ______ N _________
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение: документы на ___ л. в ___ экз.

Руководитель/
индивидуальный предприниматель _____________________ ______________________
                                     (подпись)             (Ф.И.О.)
            М.П.